113年度屏保險簡字第7號

原      告  鄒蕉合  

訴訟代理人  薛淳文  

被      告  富邦人壽保險股份有限公司

法定代理人  林福星  

訴訟代理人  李昌明律師

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國115年3月16日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、原告主張：原告投保被告之富邦人壽享樂扶氣定期健康保險(下稱系爭保險 )，保險期間自109年12月31日到141年12月30日，系爭保險之保險條款約定如原告所提原證四所載，原告眼睛不適而於111年1月8日起至長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）治療，經醫師112年9月12日出具診斷證明書，原告罹患「糖尿病的增殖型視網膜病變，黃斑部水腫」治療後，右眼最佳矯正視力0.02，左眼最佳矯正視力0.02，原告依據系爭保險條款約定，向被告提出理賠給付申請，遭被告於112年12月19日以原告於104年6月30日確診「第二型糖尿病，且投保前已因糖尿病引起影響勢利之相關併發症」而拒絕給付。故依據系爭保險契約第5條、第8條第1項約定，請求被告給付雙眼失能給付金25萬元（計算式：保險金額1萬元×25倍×失能比例100％得出）；依據第10條第1項前段，請求被告給付失能生活輔助保險金12萬元（計算式：保險金額1萬元×12個月×失能比例100％得出），為此提起本訴等語，並聲明：被告應給付原告37萬元及自113年1月1日起至清償日止，按年息10％計算之利息。

二、被告則以：關於系爭保險契約之約定，以及原告目前之病症被告並無爭執，但被告獲得授權可調閱原告之病歷資料，查閱發現原告之前於104年6月30日已經屏東基督教醫院診斷罹患有第二型糖尿病及高血脂症狀，當時之HBA1C即「糖化血色素」檢測值高達11.7，正常值為4～5.6，大於6.5即會被診斷是糖尿病。原告早於104年6月30日之檢測值被判定是有糖尿病之症狀。且依據高雄長庚醫院109年12月11日之門診檢測該「糖化血色素」檢測值仍達9.7，該時原告已確診為糖尿病患者，因此其罹患「糖尿病的增殖型視網膜病變，黃斑部水腫」治療後，右眼最佳矯正視力0.02，左眼最佳矯正視力0.02，屬於在投保之前罹患之病症，依保險法第127條規定，被告不負理賠給付之義務等語置辯，並聲明：原告之訴駁回。

三、不爭執事項如下：　　　

　㈠原告有投保被告公司之富邦人壽享樂扶氣定期健康保險契約，保險期間自109年12月31日到141年12月30日。

　㈡系爭保險契約之保險條款如原告所提原證四所載。

　㈢原告罹患「糖尿病的增殖型視網膜病變，黃斑部水腫」。

　㈣原告前於112年9月12日之右眼最佳矯正視力0.02，左眼最佳

　　矯正視力0.02。

　㈤原告請求失能保險金是依照契約條款第5條、第8條第1項；

　　原告請求失能生活輔助保險金是否依照第10條第1項前段之約定。  

四、爭執事項：

　㈠原告右眼最佳矯正視力0.02，左眼最佳矯正視力0.02

　　是否是在保險存續期間因糖尿病併發症所造成？

　㈡原告失能程度：究竟是「依照本院卷第26頁、28頁主張雙目均失明，就給付比例為100％，失明之定義註二，2-2」；或是被告主張之「雖約定0.02以下，但不應包含本數，所以應該是符合失能給付表2-1-2的60％」？

　㈢依照兩造保險契約失能給付保險金如100 ％的失能，與60％

　　的失能保險金金額各為多少？

五、本院之判斷

　㈠原告右眼最佳矯正視力0.02，左眼最佳矯正視力0.02，是否是在保險存續期間因糖尿病併發症所造成？

　⒈關於被告抗辯根據其調閱原告之病歷資料，查閱發現原告之前於104年6月30日已經屏東基督教醫院診斷罹患有第二型糖尿病及高血脂症狀，當時之HBA1C即「糖化血色素」檢測值高達11.7，104年6月30日之檢測值判定原告有糖尿病、高血脂之症狀，有被告提出之門診病歷資料可稽（本院卷第49至51頁），而前述病歷資料目前雖已遭該醫院因保管年限屆滿而銷毀之，但被告確實有提出之前之正本以供本院核對之，該病歷確實可信為真正，而原告即使不清楚其本身罹患之病症，不影響判斷其投保之際是否帶病投保之情，是被告前揭抗辯應屬可採。

　2.其次，原告之「糖尿病的增殖型視網膜病變，黃斑部水腫」治療後，右眼最佳矯正視力0.02，左眼最佳矯正視力0.02，之情況，經本院向長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院詢問之，上述病症確實為糖尿病引發之併發症等語，有該醫院114年5月9日長庚院字第1140550355號函可稽（本院卷第71頁）。

　3.承上，糖尿病之前揭併發症既是投保前存在之糖尿病引發導致原告之視力受影響，即與系爭保險契約約款第8條、或者第10條之給付條款要件不相當，前述約款約定：必須是被保險人因該保險契約第2條約定疾病或意外傷害事故，經醫師診斷致成如系爭保險契約之附表所列一至十一級失能程度，且於失能診斷確定之日仍生存，本契約效力繼續有效，被告公司即按照保險金25倍數乘以附表所列失能比例給付之。第10條則是確診起一年給付有關之失能生活輔助保險金，（本院卷第22至23頁）然原告既然有保險法第127條之情況，按保險法第127條規定：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」，是以被告依法拒絕給付之，核為可採。

　㈡原告之訴既然為無理由，則關於爭執事項其他二點即無審酌說明之必要，併此說明。　

六、綜上所述，原告依上開保險契約，請求被告給付原告37萬元，及自113年1月1日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為無理由，應予駁回。

七、訴訟費用負擔：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　3 　　月　　31　　日

　　　　　　　　　屏東簡易庭　　法　官  潘　快