臺灣新竹地方法院民事簡易判決
113年度竹保險簡字第1號
原 告 曾鈺婷
被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 劉瑩玲律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年9月18日辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告前於民國107年12月22日以自己為被保險人，向被告投保「遠雄人壽新終身壽險（106）F12 （保單號碼：000000000-0號，下稱系爭主約）」，並附加「遠雄人壽康富醫療健康保險附約RJ1（下稱系爭附約，與系爭主約合稱系爭保險契約）」。原告因顱顎關節疼痛不適首度就醫，於109年8月1日經醫師進行「顱顎關節障礙初診特殊檢查」，並作成「顱顎關節障礙初診特殊檢查表」，其中記載：「診斷：肌痛及左側顎關節痛。左顎頜關節疾病，並實施徒手復位」；嗣於110年5月14日轉診至國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院新竹醫院（下稱臺大新竹醫院）牙科部就診，經醫師確診為「顳顎關節功能障礙合併盤狀移位（ADDWoR）」（下稱系爭病症），且有肌痛、關節痛、頭痛及顳顎關節健盤移位症狀，建議食用軟性食物、熱敷及肌肉按摩及接受配戴咬合板，當天開立口服止痛藥物，治療計劃完全未提及正顎手術；又於110年8月6日至臺大新竹醫院就診，經診斷為「顳顎關節障礙」引起之疼痛，實施關節固定，並進行正顎手術諮詢，隨後進行正顎手術評估，而於112年1月18日經醫師首次診斷為第三級咬合不正，遂於112年1月25日因骨性第三級咬合不正及顎關節異常入住臺大新竹醫院，於翌日即112年1月26日接受上下顎骨斷離手術與顎間固定術，一共支出治療及手術費用新臺幣（下同）344,892元，詎原告依系爭保險契約之約定於112年3月24日向被告申請給付保險金，竟遭被告以「咬合不正應屬生長過程漸進式發生，發病情形通常需要相當期間進展，台端投保時業已成年，顎骨已達發育成熟階段，此次理賠申請實屬契約生效前之疾病」為由，拒絕理賠保險金，然此並非投保前確診之疾病，原告未在投保前就此症狀進行任何檢查，亦無「顳顎關節發炎、咀嚼功能異常」之就醫紀錄，更遑論原告於投保前已知悉或應知悉患有上開病症，原告雖自幼即有戽斗（下顎突出）外觀致咬合不正，惟長達30餘年期間，顳顎關節、咀嚼功能均無異常，可見戽斗與顳顎關節發炎、咀嚼功能異常非必然相關，不代表即會產生「顳顎關節障礙」而須進行正顎手術，是否達需治療程度仍須經醫學檢查方可得知，是原告無外表可見之徵象，客觀上復未刻意推諉為不知，故不符合保險法第127條所定疾病中得不理賠保險金額之要件。原告係因罹患系爭病症致無法咀嚼，並為重建口腔基本咀嚼功能而施行正顎手術，與天生畸形無關；另外南山保險及元大保險均已理賠，僅有被告未理賠，爰依系爭保險契約之約定及保險法第34條之規定提起本件訴訟。並聲明：㈠被告應給付原告246,011元，及自112年3月24日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：原告於117年12月22日向被告投保系爭保險契約，投保當時已滿36歲有餘，原告向被告申請理賠保險金，惟被告認本件申請不符系爭附約之疾病及保險範圍等要件，故拒絕理賠。嗣經原告向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）提出申訴後，評議中心於112年10月27日以112年評字第2234號評議書決定「「本中心就申請人之請求尚難為有利於申請人之認定」。原告自幼戽斗、下巴歪斜，是原告之戽斗乃天生顎骨發展異常致牙齒咬合錯位（即骨性第三級咬合不正），為外觀可見之保前疾病，原告實難諉為不知，亦與是否發生疼痛無涉，且不在系爭附約之承保範圍內，而原告施行之正顎手術係將天生異常之上、下顎骨喬到正確位置，則先天性顎骨結構異常、骨性第三級戽斗即為病因，原告顳顎關節疼痛及咀嚼障礙係因先天性顎骨結構異常、骨性第三級咬合不正所致之臨床症狀，當不予理賠。因此原告於投保前已有系爭病症之發生，被告就原告於投保前所生之疾病，依保險法第127條及系爭附約條款關於「疾病」定義之約定，自可免負保險理賠責任。至於其他保險公司理賠與本件無關。況原告請求金額計算有誤，應為235,249元，且原告係於112年3月21日始備齊文件交予被告，依系爭附約第21條第2款之約定，利息起算日應為112年4月5日等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、得心證之理由：
㈠原告主張因顳顎關節功能障礙與疼痛，導致咀嚼困難，經診斷始知原告患有系爭病症，後進行正顎手術治療，被告應依系爭保險契約約定，給付保險金合計238,011元【含住院日額保險金7,000元＋住院醫療輔助保險金3,500元＋住院慰問保險金7,000元＋（住院醫療費用保險金271,247元＋手術費用保險金68,000元）×65%＝238,011元】等語，為被告所否認，並以前開揭情詞置辯。是本件爭點為系爭病症是否為系爭保險契約生效前或生效日起持續30日內所發生之疾病？
㈡系爭病症是否為系爭保險契約生效前或生效日起持續30日內所發生之疾病？
⒈按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責。」保險法第127條定有明文；又該條所指「被保險人已在疾病中者」，應限縮解釋為該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言。又所謂被保險人是否知悉疾病，只須其已知悉有該方面之疾病為已足，並不須確切知悉醫學上之病症名稱為必要。
⒉經查，兩造並不爭執原告先天有戽斗問題，僅爭執咬合不正與咀嚼障礙及顎骨關係異常是否為被保險人已在疾病中者，本件經本院函詢國立台灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院新竹醫院，該院回函內容為㈠顎骨關係異常指上顎骨與下顎骨之間的結構與位置關係異常，其成因與先天生長發育、基因、後天牙齒缺損、外傷、不良口腔習慣或顎骨關係疾病有關，然其本身有先天性顎骨結構異常，為顎骨關係異常的主要原因之一，而顳顎關節疾病也常伴隨發生，可能影響咀嚼功能，兩者密切相關。㈡顎骨關係異常與骨性第三級咬合不正亦有關，且病人有顳顎關節疾病導致咀嚼功能障礙，兩者相關聯，顯然原告顎骨關係異常為先天性顎骨結構異常，原告不可能諉為不知，且咬合不正與咀嚼障礙均與顎骨關係異常相關，是應可認定保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，縱然原告稱是因為當時張口只有一公分，而不得不為手術，惟觀國立台灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院新竹醫院分別於111年7月13日醫療紀錄中記載「想改歪，厚道，兩側削骨」，並於112年1月18日醫療紀錄中記載「目前覺得國字臉還好，想改善厚道與歪」，則是否真如原告所稱是因為當時僅張口一公分而為正顎手術，亦屬可疑？縱使確實是因原告僅能張口只有一公分而方為手術，惟如前述，被保險人已在疾病中者，僅為一時惡化須立即動手術，則依前述規定，保險人對該項疾病，自不負給付保險金額之責。至於原告主張國立台灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院新竹醫院統一收據為訴訟中所生之必要費用8,000元，為該費用應為訴訟費用，而法院為終局裁判時，應依職權為訴訟費用之裁判，此觀民事訴訟法第87條第1項規定甚明，是原告請求被告給付8,000元，亦屬無據。
四、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付246,011元，及自112年3月24日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及所提證據，於判決結果不生影響，爰不一一論列，附此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 114 年 10 月 3 日
新竹簡易庭 法 官 吳宗育
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 10 月 3 日
書記官 辛旻熹