臺灣臺中地方法院民事判決
113年度沙保險簡字第1號
原 告 陳品蓉
訴訟代理人 洪家駿律師
複代理人 洪誌謙律師
許立功律師
吳秉翰律師
鄭淄宇律師
被 告 富邦產物保險股份有限公司
法定代理人 許金泉
訴訟代理人 林孝湲
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年10月23日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣幣359,852元及自民國112年4月5日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣359,852元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、本件被告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、原告主張略以：
(一)兩造定有如下共三份醫療保險契約：（1）保單編號：0500第22CH1PH27271號、保險期間：民國(下同)111年8月24日至112年8月24日、承保內容：P066傷害保險看護費用、H011傷害醫療給付(實支實付型)、H014傷害醫療給付(日額型)-住院治療、H016傷害醫療給付(日額型)-住院生活、P017個人住院安心療養給付（下稱系爭保約1)。（2）保單編號：0050第22CC1PS69052號、保險期間：111年8月7日至112年8月7日、承保內容：C025家事代勞費用甲式、C135地址內意外損失綜合-住院生活補助保險金、C138地址內意外損失綜合-住院安心療養保險金（下稱系爭保約2)。（3）保單編號：0050第22CH1PS00066號、保險期間：111年1月14日至112年1月14日、承保內容：P045傷害醫療實支實付、P060傷害醫療給付日額型-住院保險金、P044傷害醫療給付日額型-住院慰問金、P066傷害保險看護費用、P017個人傷害住院安心療養給付（下稱系爭保約3)。
(二)原告於111年11月16日在住所樓梯轉角跌倒，左肩撞擊門框，導致左肩劇烈疼痛，數日仍未能康復，遂前往中國醫藥大學附設醫院骨科門診就診，經診斷患有左肩旋轉肌袖破裂傷，故接受左肩旋轉肌袖破裂修補手術。對此原告於112年3月20日備妥文件向被告申請上述契約保險理賠，惟被告以原告左肩撞擊受傷非意外事故云云為由拒絕給付原告保險金。為此，原告依兩造保險契約約定及保險法第34條第1項規定，請求被告給付保險金及遲延利息等語。並聲明:如主文第1項所示。
三、被告未於言詞辯論期日到場，前具狀及到庭答辯略以：本件保險契約所約定之意外傷害事故，係指非由疾病引起之外來突發事故；而原告所受旋轉肌袖破裂通常為多重因素所致，可能是由自身疾病所引起，尚難肇因於一次碰撞導致之結果；依原告提供中國醫藥大學附設醫院診斷證明書所載，原告左肩已疼痛一年，且最近二個月特別痛，並無述及外傷之跡證，亦無外傷診斷，故難認係保單承保範圍等語置辯。並聲明：原告之訴駁回。
四、本院之判斷：
(一)原告主張兩造定有上揭三份醫療保險契約，為被告所不爭執，並有該契約影本附卷足憑（見本院卷第21-161頁)；且原告主張上揭三份醫療保險契約均係「意外傷害保險」，亦為兩造所不爭。故本件應以原告發生意外傷害作為被告理賠之前提；而「原告所受旋轉肌袖破裂，是否係因遭受意外傷害所致？」一節，為兩造所爭執，此為本件之爭點。
(二)按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。次按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」保險法第54條第2項定有明文。再按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮能依其要求變更契約之約定，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照）。保險事故發生時，倘受益人不在現場，自難覓得目擊證人，鑒於保險制度具分散風險功能，於狀況不明時，應參酌民事訴訟法第277條但書「依其情形顯失公平」規定，減輕受益人之舉證責任。又意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。換言之，基於公平原則應減輕受益人之舉證責任；被保險人倘非老化、病死及細菌感染，原則上即應認係意外（最高法院103年度台上字第1465號判決意旨參照）。
(三)經查，原告曾於111年11月22日前往中國醫藥大學附設醫院骨科門診就診，經診斷患有左肩旋轉肌袖破裂傷，故於112年1月11日接受左肩旋轉肌袖破裂修補手術，並自112年1月10日起至112年1月14日止住院共5天，又於112年2月、3月間持續至醫療院所回診、復健，此有中國醫藥大學附設醫院手術紀錄、出院病歷摘要、診斷證明書附卷可證（見本院卷第163-195頁)。經兩造合意將原告病歷資料送由中國醫藥大學附設醫院鑑定，以判斷原告之傷勢是否係因意外傷害所致；該院鑑定結果係「貴庭所詢旋轉肌袖破裂傷勢，以學理上來說旋轉肌袖破裂以外力為主，也有部分因年紀較為年長，而演變出退化情形。……，病人陳○蓉之檢查結果顯示為外傷性旋轉肌袖破裂，屬完全旋轉肌袖破裂。根據學理建議以手術縫補為主，若無執行修補手術，使其自行癒合，其完全癒合之機率極低。」有該院113年7月29日院醫事字第1130010550號函在卷可參（見本院卷第383頁)；可知經該院鑑定後認為，原告旋轉肌袖破裂之發生原因係以外力為主，而檢查原告所受旋轉肌袖破裂係「外傷性」，故應非如被告所述是由原告自身疾病所致。因此，原告主張其所受旋轉肌袖破裂，係於111年11月16日在住所樓梯轉角跌倒左肩撞擊門框所導致，非不能信，其主張已屬系爭契約意外傷害保險之保險理賠範圍，應可採信；被告辯稱原告傷勢是自身疾病所致，核非本件意外傷害保險之保險理賠範圍，則不能採取。
(四)遞查，原告復陳明，被告依系爭保險契約之約定，其應給付原告之保險金如下：
1、系爭保約1:(1)P066傷害保險看護費用：2,000元×5日=10,000元。(2)H011傷害醫療給付(實支實付型)：164,852元。（3）H014傷害醫療給付(日額型)-住院治療：2,000元×5日=10,000元。（4）H016傷害醫療給付(日額型)-住院生活：5,000元。（5）P017個人住院安心療養給付：1,000元×5日=5,000元。故共計194,852元。
2、系爭保約2:(1)C025家事代勞費用甲式：3,000元×5日=15,000元。(2)C135地址內意外損失綜合-住院生活補助保險金：3,000元×5日=15,000元。（3）C138地址內意外損失綜合-住院安心療養保險金：5,000元。故共計35,000元。
3、系爭保約3:(1)P045傷害醫療實支實付：100,000元。(2)P060傷害醫療給付日額型-住院保險金：2,000元×5日=10,000元。(3)P044傷害醫療給付日額型-住院慰問金：5,000元。(4)P066傷害保險看護費用：2,000元×5日=10,000元。(5)P017個人傷害住院安心療養給付：1,000元×5日=5,000元。故共計130,000元。
4、以上1、2、3金額合計共359,852元；此金額之計算，並為被告所不爭執。從而，原告依系爭保險契約，請求被告給付保險金359,852元，為有理由，應予准許。
(五)另按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。經查，原告主張於112年3月20日備妥文件向被告申請理賠，被告於同日受理原告之申請，為被告所不爭；則本件原告依保險法34條第2項規定請求被告給付利息之起算日應為112年4月5日(即112年3月20日起算15日後之翌日)。
(六)因此，本件原告依保險法34條第1項規定、兩造保險契約約定請求被告給付共359,852元之保險金；併依保險法34條第2項規定，請求被告給付自112年4月5日起至被告清償日止，按周年利率百分之十(即年利一分)計算之利息，應有理由。
五、綜上，原告於111年11月16日因意外跌倒左肩撞擊門框，致患有左肩旋轉肌袖破裂傷，並接受左肩旋轉肌袖破裂修補手術，原告依系爭傷害保險契約之約定，請求被告給付保險金359,852元，自112年4月5日起至被告清償日止，按周年利率百分之十計算之利息，為有理由，應予准許。
六、本件事證已臻明確，被告另請求就原告髖關節、膝關節活動度進行鑑定，核無必要；兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據，經審酌核與判決之結果不生影響，爰不逐一論述。
七、本件係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告假執行。為衡平之故，並依同法第436條第2項適用第392條第2項規定，依職權宣告被告如預供擔保，得免為假執行。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 113 年 11 月 13 日
沙鹿簡易庭 法 官 吳俊螢
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 113 年 11 月 13 日
書記官 柳寶倫