臺灣臺中地方法院簡易民事判決
113年度沙保險簡字第6號
原 告 王信凱
被 告 宏泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 李啓賢
訴訟代理人 吳孟益
顏哲奕律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國114年3月18日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告前於民國109年12月18日以自己為要保人及被保險人，向被告投保保單號碼第0000000000號「宏泰人壽祝扶180失能照護終身健康保險」（下稱系爭保險契約），並附加「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」(下稱系爭保險附約)。嗣原告因舌根淋巴上皮囊腫及舌根扁桃體肥大等病情，於112年12月10日至童綜合醫療社團法人童綜合醫院（下稱童綜合醫院）住院，於112年12月11日接受喉部腫瘤雷射手術(下稱系爭手術)治療，因而支出醫療費用共計新臺幣（下同）276,008元，原告檢具診斷證明書、住院醫療費用收據及自費費用明細表向被告申請理賠，並經被告於112年12月27日受理在案，惟被告審核及調閱病歷資料後，以自費費用「A-CP-HA3 Cellular Matrix A-CP-HAKi(PRP)」、「Amnipatch Powder羊膜生長因子」、「微創複雜手術技術費(ENT)」不符合醫療常規及一般醫理云云為由，僅理賠部分保險金，對於材料費用：A-CP-HA3 Cellular Matrix3(PRP)、羊膜生長因子、微創複雜手術技術費(ENT)，皆未依約理賠。而依系爭保險附約條款第10條約定，自費材料費符合以全民健康保險之保險對象身分並在住院期間內所發生之費用，故應給付住院醫療費用保險金27,166元；依系爭保險附約條款第11條約定，手術費200,000元符合條款中，以全民健康保險之保險對象身分住院或門診接受診療後，經第二條約定之醫院及其醫師所要求之醫療行為，所發生手術費及手術相關醫療費用，由於已經先行部分給付59,366元，故應再給付手術費用保險金140,634元。為此，爰依系爭保險附約之約定請求被告給付。並請求法院判決：(一)被告應給付原告167,800元，及自113年1月12日起至清償日止，依照年息10％計算之利息。(二)願供擔保，請准宣告假執行。(三)訴訟費用由被告負擔。
二、被告抗辯：
（一）原告於109年12月18日固有以自己為要保人及被保險人，向被告投保系爭保險契約，並附加系爭保險附約。惟原告於109年時即有打鼾的病症存在，並接受懸雍垂腭咽成形術進行治療，故原告於109年12月18日投保時，確實已有打鼾之病症，依保險法第127條規定，就該投保時即已存在之疾病，被告並不負擔給付保險金之責。
（二）退步言之，縱使原告並非帶病投保，原告於系爭手術中使用之「A-CP-HA3 Cellular Matrix A-CP-HAKi(PRP)」、「Amnipatch Powder羊膜生長因子」、「微創複雜手術技術費(ENT)」，依照童綜合醫院復鈞院有關原告手術自費項目之說明二：『「A-CP-HA3 Cellular Matrix A-CP-HAKi(PRP)」與「Amnipatch Powder羊膜生長因子」就病人組織修復及開刀傷口的止血與鎮痛等徵狀均有助益。依相關研究論文所示，通常使用於手術中傷口之癒合。為此，經主治醫師評估病人於術中使用能幫助傷口修復』等語；及說明三：『「微創複雜手術技術費(ENT)」為申報主管機關核備之技術收費之代碼，依主治醫師評估手術之複雜程度收取費用』等語，以及財團法人金融消費評議中心醫療顧問之見解，該等自費項目確實不符合醫療常規上之必要性，倘逕為給付，將轉嫁不當風險予危險共同團體，致使所有繳納保費並且遵守醫療常規治療之被保險人受有不公平侵害之情形，實有違保險制度最大善意原則、對價衡平原則、不當得利禁止原則及誠信原則，故本件原告之情形與系爭保險附約條款第11條約定之要件不符，原告對被告之本件請求，為無理由。並聲明：1、原告之訴駁回。2、訴訟費用由原告負擔。3、如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、得心證之理由：
（一）原告主張兩造間訂有系爭保險附約，嗣原告因舌根淋巴上皮囊腫及舌根扁桃體肥大等病情，於112年12月10日至童綜合醫院住院，於112年12月11日接受系爭手術治療，於術中自費使用及支出「A-CP-HA3 Cellular Matrix A-CP-HAKi(PRP)」、「Amnipatch Powder羊膜生長因子」、「微創複雜手術技術費(ENT)」，嗣經原告就此部分向被告申請理賠，然遭被告拒絕等情，業據提出保險單、童綜合醫療社團法人童綜合醫院一般診斷書、收據、自費費用明細表、被告公司保險理賠通知書及函文等為證，上述部分為被告所不爭執，應認為可採。
（二）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。次按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性，是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。復一般保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定，且為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則（最高法院99年度台上字第731號判決意旨參照）。是保險人於保險交易中雖不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待固亦應受保護，惟保險契約既為最大善意契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，故於保險契約定型化約款之解釋，理應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，始符上開意旨，且有利解釋原則亦應不得悖於社會普遍之認知，否則即會損及保險制度應有之功能，並不當影響保險市場之正常發展。且保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險。又保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。因此，原告所接受之「A-CP-HA3 Cellular Matrix A-CP-HAKi(PRP)」、「Amnipatch Powder羊膜生長因子」、「微創複雜手術技術費(ENT)」治療，是否符合系爭保險契約約定之給付範圍，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定有治療之必要性即認符合條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院治療之必要性者始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之本旨。
（三）依被告提出之系爭保險附約保單條款第十條〈住院醫療費用保險金之給付〉：「被保險人於本附約有效期間內因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。但其給付金額最高以附表所列其投保計畫之『每次住院醫療費用保險金限額』為限。...第五、醫師指示用藥。...第九、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。」；第十一條〈手術費用保險金之給付〉：「被保險人於本附約有效期間內因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身份住院或門診接受診療後，經第二條約定之醫院及其醫師所要求之醫療行為時，本公司按被保險人住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付『手術費用保險金』，但以不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』為限。被保險人同一住院期間或門診接受兩項以上手術時，其各手術費用保險金應分別計算且各項『手術費用保險金』不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，各項『手術費用保險金』合併計算，且不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』。」；第二條第十一「手術」：係指符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術。
（四）原告雖提出網路資料主張其所接受之「A-CP-HA3 Cellular Matrix A-CP-HAKi(PRP)」、「Amnipatch Powder羊膜生長因子」、「微創複雜手術技術費(ENT)」治療，係以原告之醫師診斷認為必要即可，不得由被告逕自判斷，更不需經由被告委由他人認定是否確有其醫療之必要等語。然經本院函詢童綜合醫療社團法人童綜合醫院就原告手術自費項目為說明，經童綜合醫療社團法人童綜合醫院以114年1月15日童醫字第1140000095號函覆稱：「『「A-CP-HA3 Cellular Matrix A-CP-HAKi(PRP)』與『Amnipatch Powder羊膜生長因子』就病人組織修復及開刀傷口的止血與鎮痛等徵狀均有助益。依相關研究論文所示，通常使用於手術中傷口之癒合。為此，經主治醫師評估病人於術中使用能幫助傷口修復。再生醫療係經法律許可，對病人有幫助，故善加利用能協助病人復原。」、「『微創複雜手術技術費(ENT)』為申報主管機關核備之技術收費之代碼，依主治醫師評估手術之複雜程度收取費用，就本件病人存有嚴重之睡眠呼吸中止症，舌根過大等狀況，屬較高風險或高技術性之手術執行，故依手術複雜程度收取本費用。」等語。依據上述童綜合醫療社團法人童綜合醫院函覆之內容，原告接受之「A-CP-HA3 Cellular Matrix A-CP-HAKi(PRP)」、「Amnipatch Powder羊膜生長因子」屬於術後回復之改善，並非與系爭手術治療有直接關連。至於「微創複雜手術技術費(ENT)」部分，難以確認其手術內容為何，亦無法證實與系爭手術治療有直接關連。上開自費項目確實不符合醫療常規上之必要性，倘逕為給付，將轉嫁不當風險予危險共同團體，致使所有繳納保費並且遵守醫療常規治療之被保險人受有不公平侵害之情形，實有違保險制度最大善意原則、對價衡平原則、不當得利禁止原則及誠信原則。因此，被告抗辯原告所受「A-CP-HA3 Cellular Matrix A-CP-HAKi(PRP)」、「Amnipatch Powder羊膜生長因子」、「微創複雜手術技術費(ENT)」治療，均非系爭保險附約約定條款之給付範圍，應屬可採。故本件原告之情形與系爭保險附約條款第11條約定之要件不符，原告對被告之本件請求，為無理由。
（五）從而，原告依據系爭保險附約之約定，請求被告給付原告167,800元，及自113年1月12日起至清償日止，依照年息10％計算之利息，為無理由，應予駁回。其假執行之聲請失所附麗，亦應併予駁回。
四、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 114 年 4 月 1 日
臺灣臺中地方法院沙鹿簡易庭
法 官 劉國賓
以上為正本，係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須附繕本）；如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 4 月 1 日
書記官