臺灣新北地方法院三重簡易庭民事簡易判決
112年度重保險簡字第3號
原 告 林明琴
訴訟代理人 李哲賢律師
複代理人 吳俊宏律師
廖哲聰
被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 王俊翔律師
複代理人 邱云莉律師
葉庭嘉律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112年1月30日言詞辯論終結，本院判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣貳拾捌萬捌仟元，及自民國一百一十一年九月五日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第一項得假執行。但被告如以新臺幣貳拾捌萬捌仟元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事 實 及 理 由
一、原告主張：緣兩造間存有保險契約關係，原告為要保人暨被保險人，被告為保險人，保單號碼為000000000-0及000000000-0，契約始期分別為民國103年10月21日及同年11月4 日，主契約各為遠雄人壽美滿致富增額終身壽險20年期及遠雄人壽新定期壽險20年期，並分別簽訂遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約（下稱系爭新溫馨附約）、遠雄人壽真安心醫療保險附約（下稱系爭真安心附約），嗣原告因罹患嚴重型憂鬱症，於111年7月15日至同年0月00日間至國防醫學院三軍總醫院（下稱三軍總醫院）住院治療（下稱本次住院），符合系爭新溫馨附約第2、4、9及11條所定得請求給付「住院醫療保險金」及 「住院醫療補助保險金」之要件，亦符合系爭真安心附約第4條、11、13條所定得請求給付「住院日額保險金」之要件，原告得向被告請求保險金總計為新臺幣(下同)288,000元（計算式：系爭新溫馨附約住院醫療保險金144,000元＋系爭溫馨附約住院醫療補助保險金68,000元＋系爭真安心附約住院醫療日額保險金76,000元），經原告填具保險金申請書併附相關應備文件向被告申請給付，詎被告竟於111年9月5日回函拒絕理賠，依系爭新溫馨附約第20條第2項、系爭真安心附約第9條第2項約定，被告本應於收齊上開文件後15日內給付保險金予原告，但因可歸責於被告之事由，以致被告逾期仍未給付，被告自111年9月5日已陷於給付遲延，應按年息10%加計遲延利息。為此，爰依系爭新溫馨附約第9條第1項第1款、第2款、第11條第1項、第20條第2項及系爭真安心附約第13條第1項、第2項及第9條第2項等約定提起本件訴訟，並聲明請求判決如主文第一項所示。
二、被告則以：原告於106年2月23日開始，即因醫師診斷其有「鬱症、恐慌症」等原因，而分別在耕莘醫院、振興醫院等住院，並由被告給付保險金達3,532,672元。原告後續又於振興醫院門診回診時，主動要求住院被拒，始轉往三軍總醫院，向醫師求診並主動希望入院，始於111年7月15日至111年8月17日在三軍總醫院住院。惟因系爭新溫馨、真安心保險附約，均以醫師認為被保險人之情形有「必須」入院，而無法以門診方式治療為要件，然而，原告乃主動向醫師表達希望入院之意思，始由醫師要求入院，此與系爭新溫馨保險附約及系爭真安心保險附約之給付要件尚屬有間，故被告並無給付保險金之義務甚明，又原告並未舉證說明何以足認其本次住院符合系爭保險附約條款所稱「住院」之要件（即經醫師診斷有住院之「必要性」並確實接受「治療」），尚難認已具系爭新溫馨附約第2條第8 項、真安心附約第4條第10項之要件，被告自無給付保險金之義務，且原告先是於振興醫院門診要求住院被拒絕，嗣後又至三軍總醫院希望住院，始有本次住院，是從振興醫院之判斷及原告後續於三軍總醫院之病歷摘要，顯見原告之情形尚未達「必要」住院之程度，否則原告早在振興醫院求診時，即應由醫師判斷其應予入院，而無待原告後續又輾轉至三軍總醫院要求住院。由此可知，本件未見原告於本次住院期間具住院必要性，且查其病歷摘要，振興醫院已拒絕原告之要求住院在先，認為其至多僅需以急診處置即可，原告嗣後始至三軍總醫院主動希望住院，顯見原告之情形並未達「必須住院」之程度甚明，故被告洵無給付保險金之義務等語置辯，並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利益判決，願供擔保免為假執行。
三、法院之判斷：
（一）原告主張其因罹患嚴重型憂鬱症，於111年7月15日起至同年8月17日止至三軍總醫院住院治療，被告依系爭新溫馨附約第9條第1項第1款、第2款、第11條第1項及系爭真安心附約第13條第1項、第2項約定，應給付原告系爭新溫馨附約住院醫療保險金144,000元、系爭溫馨附約住院醫療補助保險金68,000元及系爭真安心附約住院醫療日額保險金76,000元，共288,000元等語，業據提出遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約、遠雄人壽真安心醫療保險附約等件為證，被告固不爭執原告有本次住院之事實，惟以前詞置辯，是以本件應為審酌者乃係原告本次住院是否符合系爭新溫馨附約第2條及系爭真安心附約第4條所約定「住院」之定義而屬應由被告負保險責任之事故？茲論述如下：
⑴按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。保險制度之目的，在於自助互助，共同分擔危險。保險契約乃典型之附合契約，並具有最大善意契約之特性，故保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，參諸保險法第54條第2項之規範意旨，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，有違對價平衡原則，致喪失保險應有之功能。而若保險條款之文義業已明確，已能充分明白表示保險契約之承保範圍時，則不宜逸脫條款文義之界限，捨棄其文義，另為額外之補充，否則保險契約之解釋將流於恣意，有礙保險市場之正常發展，自非妥適。
⑵依系爭新溫馨附約第2條第8項前段及系爭真安心附約第4條第11項前段所約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，其文義業已明確並充分明白表示「住院」之定義，自不宜反捨契約文字，另為額外之補充；而經本院函詢三軍總醫院關於原告本次就診情形，依該醫院函覆內容：「二、經查林員診斷為持續憂鬱，併有疑似聽幻覺且有家暴史，由於該員多次於振興醫院住院治療，其診斷為嚴重型憂鬱症且症狀持續，安排住院治療可減輕家暴等壓力，亦可持續性觀察及治療。三、綜上所述，本次住院為醫師依據上述考量進行安排，並非為病人強制要求所為。」，此有該院國防醫學院三軍總醫院112年12月12日院三醫勤字第1120081212號函附卷可參，顯見原告本次住院係經醫師診斷罹有嚴重型憂鬱症且症狀持續，考量減輕其家暴等壓力，並持續性觀察及治療之必要，始由醫師安排住院接受治療，其情形已符合系爭新溫馨附約第2條第8項前段及系爭真安心附約第4條第11項前段所約定「住院」之定義，自屬應由被告負保險責任之事故。至被告雖另請求函詢「原告到院情形是否在醫療上必須安排住院方得治療？判斷依據為何？是否得以密集門診搭配心理治療取代住院？」云云，惟原告既經醫師診斷安排住院接受治療，核其住院之必要性業經醫師之專業審酌，自無再函詢必要。
⑶原告本次住院屬應由被告負保險責任之事故，已如前述，而原告主張被告因此依系爭新溫馨附約第9條第1項第1款、第2款、第11條第1項及系爭真安心附約第13條第1項、第2項約定應給付系爭新溫馨附約住院醫療保險金144,000元、系爭溫馨附約住院醫療補助保險金68,000元及系爭真安心附約住院醫療日額保險金76,000元，共288,000元之事實，既為被告自認保險金額無誤，原告請求被告給付保險金288,000元，洵屬有據。
（三）末按被告應於收齊原告所檢具申請給付保險金所需文件之15日內給付保險金，但因可歸責於被告之事由，致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分即年息10%加計利息給付，此有系爭新溫馨附約第20條第2項、系爭真安心附約第9條第2項約定可參。本件原告主張被告未於收齊原告因本次住院所檢具申請給付保險金所需文件之15日內給付保險金予原告，自111年9月5日已陷於給付遲延，應按年息10%加計遲延利息之事實，為被告所不爭執，顯可歸責於被告，從而，原告依前揭保險契約之約定，請求被告給付288,000元及自111年9月5日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。
（四）本件係適用簡易程序所為被告敗訴之判決，爰依職權宣 告假執行，並依被告聲請酌定相當之擔保金額宣告被告 預供擔保後得免為執行。
（五）本件事證已臻明確，兩造其餘主張、攻擊防禦方法及所 提證據，均核與本件判決所認結果不生影響，自不再一一論述，附此敘明。
四、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 113 年 2 月 27 日
臺灣新北地方法院三重簡易庭
法 官 葉靜芳
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 113 年 2 月 27 日
書 記 官 王春森