113年度重保險簡字第7號

原      告  彭莉惠  

訴訟代理人  施嘉鎮律師

複 代理 人  林佳臻律師

被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁  

訴訟代理人  劉煌基律師

複 代理 人  林心瀅律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年10月16日言詞辯論終結，判決如下：

一、被告應給付原告新臺幣25萬2,516元，及自民國113年5月18日起至清償日止，按年息10％計算之利息。

二、訴訟費用由被告負擔。

一、本件原告起訴時訴之聲明第1項原係請求被告給付新臺幣（下同）25萬6771元，及自民國113年5月14日起至清償日止，按年息10％計算之利息（卷第11頁）；嗣原告於言詞辯論期日就訴之聲明第1項變更為請求被告給付25萬2516元，及自113年5月18日起至清償日止，按年息10％計算之利息（卷第345頁），核屬原告就應受判決事項之聲明為減縮，符合民事訴訟法第255條第1項第3款規定，應予准許。

三、被告則以：原告所接受施行系爭手術無須住院即可進行，而無住院必要性，系爭手術也非全民健保支付標準所列舉手術項目，金融評議中心亦有案例認定系爭手術不符合理賠要件而未准許申請人請求，是原告不符合約定理賠條件，被告並無給付原告保險金義務等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

　㈠原告於104年11月21日以自己為要保人及被保險人而向被告投保系爭保約，並附加系爭附約及系爭豁免保費附約；依系爭附約第2條約定「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，另系爭附約第8條係「住院日額保險金之給付」約定、第9條係「住院醫療輔助保險金之給付」約定、第10條係「住院慰問保險金之給付」約定、第11條係「住院醫療費用保險金之給付」約定；而原告有於系爭保險期間內經診斷罹患多發性子宮肌瘤，超音波下4顆平均5至6公分，經血多、壓迫膀胱造成頻尿、腰酸腰痛，於113年4月16日前往臺安醫院住院做必要術前準備，並於同年月17日接受施行系爭手術，而於同年月18日出院；嗣原告向被告提出本件理賠申請，惟未獲被告賠付。若認為原告上開113年4月16日至18日至臺安醫院住院診療，符合前揭系爭附約第8至11條約定者，則被告應給付原告「住院日額保險金」3000元、「住院醫療輔助保險金」1500元、「住院慰問保險金」7000元及「住院醫療費用保險金」24萬1016元，及自113年5月18日起至清償日止，按年息10％計算利息等情，為兩造所不爭執（卷第344至346頁），並有系爭保約、系爭附約、臺安醫院113年7月3日診斷證明書（下稱系爭診斷證明書）及住院醫療費用明細收據、保險金申請書等件在卷可稽（卷第23至91頁），復有臺安醫院檢送原告之就診病歷資料影本附卷可參（病歷卷），首堪認定。

　⒈解釋契約，如契約文字已表示當事人之真意，無須別事探求者，即無須反捨契約文字而更為曲解。是以，倘契約約定明確，其內容又無違反公序良俗、強制規定，或顯然違反誠信原則之情形，當事人即應受契約約定之拘束（參看最高法院97年度台上字第1676號判決意旨）。

　⒉經查，系爭附約第4條約定「住院」，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。另觀諸系爭附約第8至11條關於「住院日額保險金」、「住院醫療輔助保險金」、「住院慰問保險金」及「住院醫療費用保險金」之給付約定，亦均係以被保險人經醫師診斷其疾病或傷害，而有確實在醫院『住院診療』者，被告即應依上開系爭附約第8至11條約定給付各該項目之保險金；而被告亦不爭執系爭附約第11條所約定理賠條件，只須住院且有必要性即可，不以有接受手術為必要（卷第345頁）。從而，原告如有經醫師診斷其罹患疾病或傷害，而有確實在醫院住院診療者，被告即應依系爭附約第8至11條之約定理賠「住院日額保險金」、「住院醫療輔助保險金」、「住院慰問保險金」及「住院醫療費用保險金」，首堪認定。

　⒊本件原告經診斷罹患多發性子宮肌瘤，超音波下4顆平均5至6公分，經血多、壓迫膀胱造成頻尿、腰酸腰痛，而於113年4月16日前往臺安醫院住院做必要術前準備（包括抽血及核磁共振），並於同年月17日接受施行系爭手術，而於同年月18日做必要術後評估核磁共振，確定無副作用後出院，有系爭診斷證明書在卷可稽（卷第87頁），並有臺安醫院檢送原告之就診病歷資料影本附卷可參（病歷卷）；雖被告質以原告接受系爭手術並無住院之必要等語，惟經本院依兩造合意囑託長庚醫療財團法人台北長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）鑑定結果略以：「一、根據所附病歷資料，該名病人診斷為多發性子宮肌瘤（最大肌瘤直徑達12公分），且已出現經血過多及骨盆腔壓迫症狀，故於臺安醫院接受聚焦超音波消融治療（HIFU）。二、HIFU治療需使用麻醉及紙套藥物（如Morhpine、Dynastat），並透過靜脈注射Sonovue顯影劑以追蹤治療成效，治療風險包含治療部位皮膚損傷、骨盆腔器官（如大腸、小腸及腹膜）受損，亦可能出現膀胱損傷及血尿等併發症，故治療後須密切觀察病人生命徵象，以觀察有無併發症並即時處理，故該病人以住院形式接受治療與觀察具醫療合理性」，有長庚醫院函及醫療意見書在卷可憑（卷第291至293頁）。本院審酌上開鑑定報告為與兩造無利害關係之第三方醫療機構本於其專業醫學智識所為之判斷，客觀上應具有公信力，佐以原告之病歷資料，認上開鑑定報告結果，說理清楚且無明顯矛盾或不合理之處，並與臺安醫院檢送原告於113年4月16日至18日期間之病歷摘要、各項檢驗結果及護理紀錄內容相符（見病歷卷），應屬可採。由此可見，原告罹患之上開疾病非屬輕微，其於113年4月16日至18日前往臺安醫院住院接受施行系爭手術，以治療其所罹患之上開疾病，手術具有相當之治療風險及併發症，自屬有住院診療之必要性，符合系爭附約第4條約定之保險範圍，被告自應給付原告保險金。被告抗辯原告接受系爭手術並無住院必要云云，洵非可採。至被告質以上開長庚醫院鑑定意見認原告所罹患多發性子宮肌瘤「最大肌瘤直徑達12公分」，與系爭診斷證明書記載原告罹患多發性子宮肌瘤「超音波下4顆平均5至6公分」明顯不符，而認上開長庚醫院鑑定意見係本於錯誤之前提事實作成鑑定意見云云，顯然係忽略「最大肌瘤直徑達12公分」與「平均5至6公分」二者意涵明顯不同（前者指最大數，後者指平均值），所為質疑要屬無據，併予敘明。

　⒋至被告另抗辯系爭手術非屬系爭附約第4條所約定「全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節所列舉之手術」，其自無理賠給付之義務等語。惟本件原告係以同條所約定「疾病住院診療」而請領保險金，並非以「接受手術治療」而請領保險金，且被告亦不爭執系爭附約第11條所約定之理賠條件，只須住院且有必要性即可，不以有接受手術為必要（卷第345頁），是被告此一辯解，顯已逾越系爭附約之文義，亦無足採。又被告所提出之財團法人金融消費評議中心評議書認定系爭手術不符合全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節所列舉手術之案例見解，此乃個別機關對不同個案所為之認定，並不拘束本院，附此敘明。

　　本院認原告於113年4月16日至18日共計3日住院具必要性，符合系爭附約第4條約定之保險範圍，被告應給付原告保險金，業如前述；又系爭附約第8至11條所約定之各項給付，均係以符合第4條約定之住院診療為要件，此觀上開條款內容甚明（卷第61頁）；而被告不爭執原告上開113年4月16日至18日至臺安醫院住院診療，若符合系爭附約第8至11條約定者，則被告應給付原告「住院日額保險金」3000元、「住院醫療輔助保險金」1500元、「住院慰問保險金」7000元及「住院醫療費用保險金」24萬1016元，及自113年5月18日起至清償日止，按年息10％計算之利息（卷第344頁）。從而，原告請求被告給付25萬2516元（計算式：3000元＋1500元＋7000元＋241016元＝252516元），及自113年5月18日起至清償日止，按年息10％計算利息，自屬有據，應予准許。

五、綜上所述，原告依系爭附約第8至11條及第21條第2項約定，請求被告給付25萬2516元，及自113年5月18日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為有理由，應予准許。

六、本件係適用簡易訴訟程序而為被告敗訴判決，爰依職權宣告假執行；又被告聲請免為假執行，經核與規定相符，爰酌定相當擔保金額宣告之。另本件事證已臻明確，兩造其餘主張、攻防方法及所提證據，經審酌後認與本件判決之結果不生影響，爰不另一一論述，併此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中華民國114年11月10日

　　　　　　　　　臺灣新北地方法院三重簡易庭

　　　　　　　　　　　法　　　官　江俊傑