113年度士保險簡字第1號

原      告  黃柄達 

訴訟代理人  廖偉真律師

被      告  國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  熊明河 

訴訟代理人  李佩如 

上列當事人間請求給付保險金事件，經臺灣臺北地方法院移送前來（113年度北保險簡字第25號），本院於民國113年8月1日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴及其假執行之聲請均駁回。

訴訟費用新臺幣貳仟參佰貳拾元應由原告負擔。

一、原告主張：原告於民國89年12月28日向被告投保國泰住院醫療終身健康保險（保單號碼0000000000，下稱系爭保險一），於96年5月8日原告配偶賴麗宸向被告投保國泰人壽守護保本定期保險（保單號碼0000000000，下稱系爭保險二），並附加國泰全意住院醫療健康保險附約（下稱系爭附約一），後原告因情感性精神病，自110年8月12日起至112年6月21日止，至臺北市立聯合醫院陽明院區住院治療，期間多次入出院均相隔14日內（下稱第一段住院）；後原告因情感性精神病復發，自112年7月10日起至112年12月15日止再次住院治療（下稱第二段住院），合計住院75日。原告第二段住院後，依系爭保險一及系爭附約一向被告請求給付保險金，惟被告以第一段住院與第二段住院視為同一次住院，系爭保險二及系爭附約一約定同一次住院最高給付日數為365日為由拒絕理賠，然依系爭保險一第10條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，必須住院二次以上時，如其每次出院日期與再入院日期未超過十四日者，其各項保險金給付之限制，均視為同一次住院辦理。」、系爭附約一第4條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，必須住院二次以上時，如其每次出院日期與再入院日期未超過十四日者，其各項保險金給付之限制，均視為同一次住院辦理。」，原告第一段住院治療完成出院至第二段住院，相差逾14日，顯非同一次住院，被告拒賠理由已逸出上開契約文字範疇，增加契約所無之限制，並導致原告無法預知之結果。又系爭保險一及系爭附約一為被告所擬之定型化契約，倘被告認有限縮同一次住院要件之必要，不應僅以未超過14日者視為同一次住院辦理之要件形諸於契約條文中，以使原告能充分瞭解契約文義後決定締約與否，而非於事後另為文義之探求，應為有利於原告之解釋，是被告拒絕理賠第二段住院之住院醫療保險金與住院日額，顯無理由，原告得請求被告給付第二段住院保險金21萬7,500元（計算式：1000×30+1000×2x45+1300x75），乃依保險契約之法律關係，提起本件訴訟等語，並聲明求為判決被告應給付原告21萬7,500元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，且願供擔保請准宣告假執行。　　

二、被告則以：原告自102年起即因情感性精神病長期於臺北市立聯合醫院陽明院區接受治療，第一段住院期間出院日及再入院日均未逾14日，惟第二段住院經被告公司審查原告病歷資料後發現原告於000年0月00日出院當時係因其個人要求而非經醫師認定痊癒或治療完畢所為，且於112年7月10日再住院係基於相同疾患及接受相同治療，依保險契約之最大善意及誠信原則之精神解釋，與第一段住院應視為同一次住院，二者具有接續姓，縱兩次住院期間相隔14日以上，亦係可歸諸原告主觀選擇所致，並非醫療常規下之出院，而被告公司就同次住院保險金給付已達契約條款所定理賠日數上限，原告再請求給付，並無理由等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴，如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、本院得心證之理由

    本件原告主張其前向被告投保系爭保險一，其配偶賴麗宸向被告投保系爭保險二及系爭附約一，依約原告均為被保險人，原告因情感性精神病而分別於110年8月12日至112年6月21日(合計已達同一次住院之給付上限日數365日)、112年7月10日起至112年12月15日至臺北市立聯合醫院陽明院區住院治療，被告僅給付第一段住院保險金，而拒絕給付第二段住院保險金之事實，已據其提出與所述相符之住院明細表、國泰人壽保險單、住院資料、通知書等件為證，為被告所不爭執，堪信為真。惟原告主張被告應給付第二段住院之保險金21萬7,500元乙情，則為被告所否認，並以上情詞置辯，茲審認如下：

(一)行使權利，履行義務，應依誠實及信用方法。民法第148條第2項定有明文。所謂誠實信用之原則，係在具體之權利義務關係，依正義公平方法，確定並實現權利內容，避免一方犧牲他方利益以圖利自已，應以各方當事人利益為衡量依據，並考慮權利義務之社會作用，於具體事實為妥善運用（最高法院111年度台上字第11號判決意旨參照）。又系爭保險一第10條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，必須住院二次以上時，如其每次出院日期與再入院日期未超過十四日者，其各項保險金給付之限制，均視為同一次住院辦理。」、系爭附約一第4條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，必須住院二次以上時，如其每次出院日期與再入院日期未超過十四日者，其各項保險金給付之限制，均視為同一次住院辦理。」，上開條文關於同一次住院僅就時間之間隔而為定義，未就住院與出院之內涵再為定義，於此，司法審查自應本於前引之誠信原則，妥為分配當事人間之風險。

(二)經查，觀諸本院向臺北市立聯合醫院調取之病情說明表單（見本卷卷第77頁），其上記載：「…2.個案於民國112年6月21日因個人因素（有私人事務需處理）要求出院，經評估而同意出院，出院當時處於憂鬱及焦慮狀態，並非因治療完畢。3.病人於民國112年7月10日再住院原因仍是雙相型情感性病患（舊稱躁鬱症），住院當時處於憂鬱狀態，經評估，認為宜再度住院接受復健之必要而予以辦理住院。該期間出院及再度入院之精神狀態大概相同…」等內容，可知原告於第一段住院之出院係因其個人因素而出院，非經醫師診斷認定痊癒或治療完畢而出院，其後第二段住院復因同一疾病而住院，則原告以先出院相隔超過14日再入院之人為控制方式，規避保單條款之理賠限制，即難認符合行使保險契約權利之誠信原則。再者，關於契約條文中住院與出院之定義，並無進一步之約定，然自應本諸於第三方醫療院所之合理診斷，始符契約精神，承前臺北市立聯合醫院之病情說明表單可知，原告於112年6月21日之出院並非本於醫院之合理診斷，將之視為契約所稱之出院，而迴避給付日數上限，誠屬有疑。綜上，應將原告本件第一段住院及第二段住院均視為同一次住院，始符合契約精神。基此，原告請求被告給付21萬7,500元，即屬無據。

四、從而，原告依上開法律關係，訴請被告給付21萬7,500元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為無理由，應予駁回，其假執行之聲請，失所附麗，併予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張等攻擊防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不一一論述。

六、本件係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所為原告敗訴之判決，並依職權確定訴訟費用為2,320元（第一審裁判費）應由原告負擔。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　8 　　月　　15　　日

                  士林簡易庭  法  官  楊峻宇

以上為正本係照原本作成。

如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭提出上訴狀。（須

按他造當事人之人數附繕本）。 

中　　華　　民　　國　　113 　年　　8 　　月　　15　　日

                              書記官  徐子偉