臺灣士林地方法院民事簡易判決
113年度士保險簡字第5號
原 告 蔡伃妍
訴訟代理人 劉品直
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 翁肇喜
訴訟代理人 黃韻霖律師
上列當事人間給付保險金事件，於中華民國114年9月16日言詞辯論終結，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣參仟肆佰貳拾元由原告負擔。
事實及理由要領
一、原告起訴主張：伊於民國89年4月18日以自己為被保險人，向被告投保「三商美邦人壽祥安終身壽險」附加「新重大疾病終身壽險」附約、「新防癌終身健康保險」附約、享健康新住院醫療保險附約，保單號碼為00000000000號（以下合稱系爭保險契約）。（一）嗣原告經臺北醫學大學附設醫院（下稱臺北醫學院）診斷為睡眠呼吸中止症，並於111年7月13日住院接受「全身麻醉下鼻甲減積手術」於111年7月17日出院，住院期間共4日，依系爭保險契約約定，被告應給付原告新臺幣（下同）83,230元保險金。（二）又原告經台安醫院診斷罹患痔瘡，並於111年11月24日住院接受「全身麻醉內外痔瘡切除手術」於111年11月27日出院，住院期間共3日，依系爭保險契約約定，被告應給付原告81,881元保險金。（三）又原告經臺北醫學院診斷為雙側聲帶萎縮，並於112年1月8日住院接受「全身麻醉雙側聲帶生長因子手術」於112年1月11日出院，住院期間共3日，依系爭保險契約約定，被告應給付原告72,470元保險金。（四）又原告經臺北醫學院診斷罹患尿失禁，並於112年5月9日住院接受「全身麻醉膀胱自體血小板血漿注射手術」於112年5月12日出院，住院期間共3日，依系爭保險契約約定，被告應給付原告79,091元保險金，以上共計被告應給付原告316,672元保險金，惟被告迄今分文未給付，屢經催索，而無效果。為此，爰依系爭保險契約約定提起本件訴訟等語；並聲明：（一）被告應給付原告316,672 元，及自113年7月10日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。（二）被告應自114年1月起繼續給付原告住院醫療理賠保險金。
二、被告則以：原告欲依系爭保險契約約定向被告請求給付住院保險金，須具備「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」並「確實在醫院接受診療」等要件，始符合保險契約約定「住院」之定義。本件原告因睡眠呼吸中止症、雙側聲帶萎縮及尿失禁等病症，曾向其他保險公司申請給付保險金，均經財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心)認定原告因上開病症於上開期間之住院均欠缺其必要性，而認原告請求給付保險金，均無理由。蓋原告之睡眠呼吸中止指數正常，應無接受「全身麻醉下鼻甲減積手術」必要性，認原告有接受該手術必要性，依一般醫療常規，該手術僅須門診即可，無須住院。且原告為治療雙側聲帶萎縮而接受PRP注射治療，惟根據一般醫療常規，且其僅為一種醫療處置方式，而非手術，故僅須門診即可，無須住院。再原告接受「膀胱鏡自體血小板血漿注射治療」，其手術時間僅僅14分鐘、失血量低於10ml，術後原告並無不適或併發症狀，故僅須門診即可，並無住院必要性。再原告因涉嫌詐領保險金，而經臺中地方檢察署檢察官以原告不實主訴使醫師陷於錯誤，而進行住院注射免疫球蛋白針為由，涉犯刑法第339條之4第1項第2款之詐欺取財罪嫌起訴，刻正由法院審理中，而本件原告罹患前開病症均經評議中心專業醫師團隊認定欠缺住院必要性，難謂原告非以一貫手法詐領保險金。此外，被告否認原告有向其請求給付111年11月24日至111年11月27日於台安醫院住院接受「全身麻醉內外痔瘡」切除手術之請求權基礎，又縱認原告因上開痔瘡病症有住院必要性，而得向被告請求給付81,881元保險金，被告亦得以另案（臺灣臺中地方法院110年度重訴字第1693號）對原告之損害賠償債權主張抵銷之。綜上，本件原告之請求顯無理由等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
三、得心證之理由：
原告主張其與被告訂有系爭保險契約，原告分別於上開間罹患睡眠呼吸中止症、痔瘡、雙側聲帶萎縮及尿失禁等病症等病症，並分別於臺北醫學院、台安醫院住院接受治療等情，業據原告提出診斷證明書及醫療費用收據等件為證，被告對此亦不爭執，此部分之事實首堪信為真實。至原告主張被告應給付上開住院期間之保險費等情，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯，經查：
(一)按解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷基礎，不能任意推解致失其真意（最高法院113年度台上字第1852號判決意旨參照）。解釋契約應通觀全文，依當時之情形及其他一切證據資料，並斟酌交易習慣依誠信原則為斷定之標準，於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人之真意，不得拘泥字面或截取書據中一二語，致失立約之真意（最高法院113年度台上字第1655號判決意旨參照）。又當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任；但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。民事訴訟法第277條定有明文。是負舉證責任之一方，應先就主張法律關係之要件事實提出證據證明，使法院就該要件事實得有真實之確信，此時，另一方就其利己之抗辯即不得不提出反證，以動搖法院所形成之確信，此為舉證責任分配之原則（最高法院111年度台上字第49號判決意旨參照）。又系爭保險契約第2條第6項約定：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見本院卷第261頁），既僅約定被保險人因疾病或傷害而經醫院診斷確定必須住院治療為要件，故被保險人因疾病或傷害「經醫師診斷，必須入住醫院診療」，且「正式辦理住院手續」，並「確實在醫院接受診療者」，即符合上開住院之要件。準此，系爭保險契約關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信之契約本旨。況若僅以被保險人之主治醫師之主觀判斷，即認定被保險人有住院必要性，無異於法院將判斷住院必要性之職權，全權交由被保險人之主治醫師認定，取代法院依自由心證判斷事實真偽之權責，除違反上開保險為最大善意及最大誠信契約之論理法則外，並違反民事訴訟法第222條第1 項法院應斟酌權辯論意旨及調查證據之結果，依自由心證判斷事實之真偽之規定。
(二)原告雖提出診斷證明書、醫療費用收據、費用明細表及住院費用清單等資料，然此僅不過能證明原告曾分別罹患睡眠呼吸中止症、痔瘡、雙側聲帶萎縮及尿失禁等病症等病症，並分別於臺北醫學院、台安醫院住院接受治療等情，尚無從證明兩造有簽訂應由被告賠付原告，原告罹患上開病症住院手術治療期間之保險契約約款，自難僅憑原告之片面指述，逕認原告上開住院符合系爭保險契約第2條第6項具有住院之必要性之事實為真實。
(三)反之，本件原告因睡眠呼吸中止症、雙側聲帶萎縮及尿失禁等病症，前向國泰人壽保險公司、遠雄人壽保險公司及全球人壽保險公司申請給付保險金遭拒後，前向評議中心申請評議，評議中心檢附相關事證詢問該中心專業醫療顧問意見，經函覆略以：原告所受「全身麻醉下鼻甲減積手術」多於門診於局部麻醉下即可施行，無住院必要性，於門診治療即可。又原告所受「全身麻醉雙側聲帶生長因子手術」性質上較接近醫療處置，而與一般手術有別。原告所受「全身麻醉雙側聲帶生長因子手術」應無臨床上必要性，遑論住院之必要性。原告所受「膀胱自體血小板血漿注射治療」並非全面健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節所列舉之手術，原告所受「全身麻醉膀胱自體血小板血漿注射手術」堆為門診療程不需住院、膀胱鏡注射PRP確實可於門診以局部麻醉施行等語，有評議中心評議書附卷可按（見本院卷第295至305頁），依上開評議中心函覆意見可知，具有相同專業醫師於相同情形下認定原告因上開病症之治療與住院均無治療或住院必要性。又本件原告罹患之前開病症在無特殊情狀之下如採局部麻醉於一般門診即可執行，並無住院之必要，而原告未提出任何證據證明其需例外接受全身麻醉之情形，如其對局部麻醉恐懼、疼痛耐受度低或擔心術後腫脹等個人因素存在，除實際治療之醫師外，亦未提出其他證據證明具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院治療之必要。從而，本件原告請求被告給付316,672元保險金，即屬無據。
四、綜上所述，本件既無手術及住院之必要性，業經本院審認如前，從而，原告依系爭保險契約法律關係，請求被告給付原告316,672 元，及自113年7月10日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；暨被告應自114年1月起繼續給付原告住院醫療理賠保險金，均無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及證據，經核均與結論之判斷，不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
六、本件係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所為原告敗訴之判決，並依職權確定訴訟費用為3,420元（第一審裁判費）應由原告負擔。
中 華 民 國 114 年 9 月 26 日
士林簡易庭法 官 張明儀
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 114 年 9 月 26 日
書記官 陳詩為