111年度保險字第9號

原      告  張益利 

訴訟代理人  廖學能律師

被      告  和泰產物保險股份有限公司

法定代理人  蔡伯龍 

訴訟代理人  郭書瑞 

被      告  新安東京海上產物保險股份有限公司

法定代理人  陳忠鏗 

訴訟代理人  黃清濱律師

複 代理 人  李冠廷律師                     

被      告  南山人壽保險股份有限公司

法定代理人  尹崇堯 

訴訟代理人  田佳禾 

被      告  國際康健人壽保險股份有限公司

法定代理人  朱立明 

訴訟代理人  周聖謙 

            林致珣律師                               

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國111年10月6日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

壹、程序事項

    按「當事人法定代理人之代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人承受訴訟以前當然停止。」、「第168 條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明」民事訴訟法第170 條、第175條第1項分別定有明文。被告南山人壽保險股份有限公司（下稱南山人壽公司）之法定代理人原為陳棠，嗣變更為尹崇堯，有公開資訊觀測站訊息資料可佐（本院卷二第23頁至第24頁）可佐，其由新任法定代理人聲明承受訴訟（本院卷二第21頁），自屬合法。

貳、原告主張：

一、原告先後投保下列保險：

　㈠原告以自己為要保人及被保險人，於民國109年12月3日向被告和泰產物保險股份有限公司（下和泰公司）投保個人傷害保險(1年期，保險金額：100萬元，保單號碼：00-000-00000000-00000-IPA號，下稱和泰公司保單)。

  ㈡原告以自己為要保人及被保險人，於109年6月12日向被告新安東京海上產物保險股份有限公司（下稱新安東京公司）投保個人傷害保險附加五福臨門個人傷害保險（1年期，保險金額：300萬元，保單號碼：00009AR704181號，下稱新安東京公司保單）。

　㈢原告任職於訴外人寶成工業股份有限公司集團（下稱寶成集團）所屬英屬維京群島商裕元工業股份有限公司台灣分公司（下稱裕元公司），寶成集團每年為旗下員工投保團體險，包含向被告南山人壽保險股份有限公司（下稱南山人壽公司）投保團體一年定期壽險、團體一年定期意外傷害保險附約、團體重大疾病定期保險，原告之投保內容為06A2級職等9～11（經理、副協理），與本件有關者為551保單約定之重度重大疾病保險金、711保單約定之傷害險保險金。　　

  ㈣原告以自己為要保人及被保險人，於109年11月20日向被告國際康健人壽保險股份有限公司（下稱康健人壽公司）投保

　　一路相挺一年定期失能扶助保險（OIB），保險金額：100萬元，保單號碼：TWP0000000號，附加康健人壽一路相挺一年定期失能扶助保險附約（OIC），保險金額3萬元（下稱康健人壽保單）　

二、原告於109年12月16日於臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）住院，經診斷確認有攝護腺惡性腫瘤，於同年月17日接受達文西機械手臂根除性攝護腺切除手術，術後於110年9月22、29日前往臺中榮總泌尿外科就診，經尿路動力攝影檢查，顯示原告因攝護腺惡性腫瘤經達文西腹腔鏡攝護腺根除術導致應力性尿失禁，建議從事輕便工作，且經原告向勞動部勞工保險申請失能給付，於110年11月3日准予發給12等級普通傷病失能給付100日計15萬2670元，經重新審查，於111年2月15日核定補發340日普通疾病失能給付51萬9078元，依勞保局函文認定原告於110年10月15日診斷永久失能時之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表7-4項第7等級。

三、原告以109年12月17日於臺中榮總施行攝護腺癌切除手術，數後發生尿失禁而必須終身從事輕便工作為由，分別向被告申請保險理賠金遭拒，：

　㈠原告向和泰公司請求給付失能保險金40萬元，然和泰公司認尿失禁屬於攝護腺癌根除術後常見之手術後遺症，該失能程度與和泰保單附表6-1-4（失能等級）之約定不符，拒絕給付失能保險金。

　㈡原告向新安東京公司請求給付失能保險金120萬元，然新安東京公司認尿失禁，屬於醫療後遺症或併發症所造成，不符合新安東京保單第2條保險範圍所稱之「意外傷害事故」，拒絕給付失能保險金。

　㈢原告向南山人壽公司請求給付失能保險金140萬元、重度重大疾病保險金40萬元，然南山人壽公司認「攝護腺惡性腫瘤經達文西腹腔鏡攝護腺根除術導致應力性尿失禁」的病徵，屬於重度重大疾病，但主張其先前已支付原告重大疾病保險金，保險效力已自動終止，前開病徵已非屬551保單承保範圍，拒絕給付。另認原告「攝護腺惡性腫瘤經達文西腹腔鏡攝護腺根除術導致應力性尿失禁」屬於疾病，非屬傷害險之保障範圍，亦拒絕理賠。　　

　㈣原告向康健人壽公司請求給付失能保險金40萬元，然康健人壽公司認原告身體狀況未達主約附表二約定之失能程度，亦未符合其他約定之失能等級，拒絕理賠。

四、依照臺中榮總之網路宣傳資料，根除性攝護腺切除術，數後完全尿失禁的機率只有3％，咳嗽、腹部用力造成的應力性尿失禁約10％，且醫療行為所致事故，只要符合「非由疾病引起之外來突發事故」，即可認定屬於意外傷害保險事故。因此原告接受達文西機械手臂根除術攝護腺切除手術，於術後1年尿路動力攝影，顯示為應力性尿失禁，建議應從事輕便工作，即屬前揭定義之意外事故，被告和泰公司、新安東京公司、南山人壽公司、康健人壽公司均應依保單內容，給付原告失能保險金。另南山人壽公司片面宣稱已終止該部分之保險契約，但被保險人之保費並未減少，契約內容也沒有調整，尚難因南山公司片面主張，即排除給付重度重大疾病保險金。是以，本件原告因意外致尿失禁，未獲被告等理賠，爰依與被告等間之保險契約之法律關係提起本件訴訟。

五、聲明：

  ㈠被告和泰公司應依保單號碼00-000-00000000-00000-IPA 號給付第7 等級失能保險金40萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

　㈡被告新安東京公司應依保單號碼第00009AR000000 號給付第7 等級失能保險金120 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

　㈢被告南山人壽公司應給付原告失能保險金新臺幣140 萬元及重度重大疾病保險金40萬元共180 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

　㈣被告康健人壽公司應給付原告失能保險金40萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

　㈤原告願供擔保，請准宣告假執行。　　　　

參、被告方面：

一、被告和泰公司略以：依照和泰保單第2條約定，被保險人因遭受意外傷害事故致失能時，本公司將依照保險契約給付保險金，然該意外傷害事故，需為非由疾病引起之外來突發事件。本件經財團法人金融消費評議中心評議委員會（下稱金融消費評議中心）認：達文西機械手術行根除性攝護腺切除手術後的併發症主要是尿失禁和陰莖勃起功能障礙。手術後之尿失禁比率為77.7％至 80.3％及手術性功能恢復比率為73％至 84％，故達文西機械手臂行根除性攝護腺切除手術「不必然」全會導致尿失禁。達文西機械手臂行根除性攝護腺切除手術後的尿失禁是常見的併發症，並非「外來或突發」之意外傷害事故，這個術後併發症一般開刀醫師應會在術前手術說明書或是手術同意書即已告知，所以並非「外來或突發」之意外傷害事故。另經被告和泰公司詢問其他專業醫療顧問意見，認應力性尿失禁確為根除性攝護腺切除術併發症之一，但是並非必然發生，應力性尿失禁不屬於「外來、突發」之意外傷害事故，是原告所患之應力性尿失禁，應屬根除性攝護腺切除手術之併發症，與意外事故無涉，故無因意外事故導致符合和泰保單失能與保險金給付表6-1-4項次失能程度之問題。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免予假執行。

二、被告新安東京公司略以：原告之尿失禁屬於醫療後遺症或併發症所造成，並不符合新安東京保單第2條保險範圍所稱之意外傷害事故，手術後之併發症屬於手術固有風險，並非遭受意外事故，致其身體蒙受傷害而失能。本件前經金融消費評議中心評議決定「尚難為有利申請人之認定」，且依照介紹攝護腺癌全切除後尿失禁之改善的醫學文獻，應力性尿失禁屬於手術後之併發症，屬治療手術固有風險，是治療疾病本身不可避免之風險。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免予假執行。

三、被告南山人壽公司則以：

　㈠寶成集團中之裕元公司以該公司為要保人，以員工為被保險人，向被告南山人壽公司投保保單號碼Z000000000之團體一年定期保險（含團體一年定期壽險、團體一年定期意外傷害保險附約、團體重大疾病定期保險，下稱南山人壽711保單），原告之職等投保內容為C級，保險費由要保人全額負擔，與本件有關者為①「南山人壽團體一年定期意外傷害保險附約」，保額350萬元；②「南山人壽團體重大疾病定期保險」，保額25萬元。

  ㈡寶成關係企業聯合職工福利委員會暨其關係企業以該單位為要保人，以員工為被保險人，向被告南山人壽公司投保保單號碼Z000000000之團體一年定期保險（含團體一年定期壽險、團體一年定期意外傷害保險附約、團體重大疾病定期保險，下稱南山人壽551保單），原告之職等投保內容為C級，保險費由要保人全額負擔，與本件有關者為①「南山人壽團體一年定期意外傷害保險附約」，保額150萬元；②「南山人壽團體重大疾病定期保險」，保額15萬元。

　㈢原告於109年12月16日因攝護腺惡性腫瘤於臺中榮總住院治療，被告南山人壽公司已經於110年2月4日給付711、551保單之重度重大疾病保險金25萬元、15萬元。原告再於110年10月18日檢附臺中榮總診斷證明書，以「攝護腺惡性腫瘤經達文西腹腔鏡攝護腺根除術，應力性尿失禁」之診斷，向被告南山人壽公司申請理賠，然⒈被告南山人壽公司審核後認未具有意外事證，依照原告提出之診斷證明書，僅得知其進行達文西腹腔鏡攝護腺根除術，然手術之進行係經過原告同意，從而縱使手術為尿失禁之原因，然該原因既經原告同意實施，顯不合保險法第131條及「南山人壽團體一年定期意外傷害保險附約」條款約定「非由疾病引起、外來、突發」之要件。而醫療本有一定之風險，或為手術無法成功、或有併發症或有後遺症，若為醫療疏失所致之傷害，對被保險人仍屬意外，但若為醫療風險，此為醫師事前得預期、評估發生機率，經專業考量而為之事項，即不屬於外之範疇，本件依照金融消費評議中心分別於3件評議案件中，各自徵詢2家以上專業醫療顧問，均認為尿失禁屬於根除性攝護腺切除術之併發症，不屬於意外事故，故未給付「南山人壽團體一年定期意外傷害保險附約」之保險金。⒉另外「南山人壽團體重大疾病定期保險」之保險金，因被告業於109年12月16日之「攝護腺惡性腫瘤」給付重度重大疾病保險金後，該險種之保險效力即自動終止，被告南山人壽公司即不再有給付該險種中任何保險金之義務，且被告南山人壽公司未再收取任何保險費，至於原告所稱保險費並未減少部分，因保險費是由要保單位負擔，非由原告負擔，原告所陳要屬臆測之詞，況原告所稱保費並未減少、亦應就伊或邀保人有繳納保費之事時負舉證之責。縱使有續繳該險種被保險人部分之保費業僅屬溢繳返還之問題，並不因此使終止之契約再發生效力。並聲明：①原告之訴駁回；②如受不利判決，願供擔保請准宣告免予假執行。

四、被告康健人壽公司略以：㈠原告之應力性尿失禁於康健人壽公司保單主約等待期間所罹患之「攝護腺癌」疾病所致，不在主約之承保範圍內。依照康健人壽保單第2條第3項、第4項、第5項約定，本契約所稱疾病係指被保險人自本契約生效日起持續有效30日以後或自復效日起所發生之疾病，原告於109年12月16日之主約30日內等待期內已經醫師診斷為攝護腺癌，且應力性尿失禁係因治療攝護腺癌所衍生之病症，此類術後併發症與原疾病具有間接因果關係，屬同一疾病所致，而攝護腺癌於主約生效後30日內之109年12月4日、16日即有門診及住院之治療紀錄，顯見原告之攝護腺癌於同年12月4日即已確診，不在主約之承保範圍內。㈡原告之應力性尿失禁係因治療攝護腺癌所衍生之病症，且治療過程中無醫療過失，而意外傷害應具有「外來性、突發性、不可預見性」之要件，缺一不可，本件自非屬意外傷害事故。㈢本件經詢問醫療顧問，意見認：尿失禁為攝護腺癌根除手術之可能併發症，為既存之已知風險、常見併發症，未見明顯醫療疏失，個案應力性尿失禁未影響肌力、活動力，未放置永久導尿管或人工膀胱，應可執行一般工作，不符合保單條款約定之失能程度，且金融消費評議中心亦認原告體狀未達主約附表二所約定之胸腹部臟器或膀胱機能障害程度，亦未符合其他較輕微之失能等級，足認原告之尿失禁未達主約附表二約定之胸腹部臟管或人工膀胱器或膀胱機能障害程度。並聲明：①原告之訴駁回；②如受不利判決，願供擔保請准宣告免予假執行。

肆、兩造經法院整理並簡化爭點，其結果如下（配合判決書之製

    作，於不影響爭點要旨下，依爭點論述順序整理內容或調整

    部分文字用語）：

一、兩造不爭執之事項

  ㈠寶成工業股份有限公司暨其關係企業以公司為要保人，以員工為被保險人，向被告南山人壽公司投保保單號碼711保單（含團體一年定期壽險、團體一年定期意外傷害保險附約、團體重大疾病定期保險），原告之職等投保內容為C級，保險費由要保人全額負擔。

  ㈡寶成關係企業聯合職工福利委員會暨其關係企業以該公司為要保人，以員工為被保險人，向被告南山公司投保551保單（含團體一年定期壽險、團體一年定期意外傷害保險附約、團體重大疾病定期保險），原告之職等投保內容為C級，保險費由要保人全額負擔。

  ㈢原告於109年6月12日以其為要保人及被保險人，向被告新安

    東京公司投保個人責任保險附加五福臨門個人傷害保險，保險金額為300萬元。

  ㈣原告於109年11月20日以其為要保人及被保險人，向被告康健人壽公司投保一路相挺一年定期失能扶助保險OIB、一路相挺一年定期失能扶助保險附約OIC，保險金額主約100萬元、附約3萬元。

  ㈤原告於109年12月3日以其為要保人及被保險人，向被告和泰

    公司投保個人傷害保險，保險金額為100萬元。

  ㈥原告因罹患攝護腺惡性腫瘤，於109年12月16日至臺中榮總住院，於翌日接受達文西機械手臂根除性攝護腺切除手術，嗣原告於110年9月22日、29日至臺中榮總泌尿外科就診，於同年月29日行尿路動力攝影檢查，顯示應力性尿失禁，該院建議從事輕便工作。依照臺中榮總111年5月27日診斷證明書，處置意見為應從事輕便工作。

  ㈦被告南山人壽於110年2月4日給付原告711保單之重度重大疾病保險金25萬元，及551保單之重度重大疾病保險金15萬元，計40萬元。

  ㈧原告向勞保局申請失能給付，經勞保局於110年11月3日核定並發給12等級普通傷病失能給付100日計15萬2,670元，嗣勞保局於111年2月18日重新審查，核定失能等級第7等級、給付標準440日，補發原告普通疾病失能給付51萬9,078元。

  ㈨原告向被告和泰公司、新安東京公司申請給付第7等級失能保險金之爭議，經財團法人金融消費評議中心於111年2月11日以110 年評字第2554、2555號評議書決定就原告之請求難為其有利之認定。

  ㈩原告向被告南山人壽公司申請給付失能保險金140萬元、重度重大疾病保險金40萬元，及向被告康健人壽申請給付失能保險金40萬元之爭議，經財團法人金融消費評議中心於111年3月25日，分別以110年評字第2467號、第2579號評議書決定就原告之請求難為其有利之認定。

二、兩造爭執事項：

  ㈠原告罹患之應力性尿失禁，是否屬於意外傷害事故所致？

  ㈡原告依與被告間之保單、附約及保險法第34條規定，請求被

    告和泰公司給付失能保險金40萬元、新安東京公司給付失能

    保險金120萬元、南山人壽給付失能保險金及重度重大疾病

    保險金共180 萬元、康健人壽給付失能保險金40萬元，有無

    理由？

伍、得心證之理由：

一、原告之應力性尿失禁，並非屬於意外傷害事故。　

  ㈠按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡

    時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起

    之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；而『意外傷害保險』則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。且該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於『主力近因原則』，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感

    染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發

    性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之

    認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之

    外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直

    接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法

    院92年度台上字第2710號、93年度台上字第2468號、94年度

    台上字第1816號判決意旨參照）。

  ㈡兩造間之前揭保險契約約定如下，各約定就保險範圍既然明訂為「非由疾病引起之外來突發事故」，可知解釋上係採原因說，而非結果說。是上開約定所稱之意外事故須符合下列三條件：一為非由疾病引起，即非因自身內在疾病所致，二為外來的，即限定引起事故之原因出於自身以外之事故，三為突發的，即外在環境急速之變化，致不可預期或出於預料之外，始足當之。

　⒈和泰公司保單第2條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金」、「前項所謂意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」（本院卷二第150頁）。

　⒉新安東京保單第2條約定：「本公司就被保險人於本附加保險有效期間，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能、死亡時，本公司依照本附加保險之約定，給付保險金」、「前項所謂意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」（本院卷一第71頁）。

　⒊康健人壽保單第2條約定：「本契約所稱『疾病』係指被保險人自本契約生效日起持續有效30日以後或自復效日起所發生之疾病。本契約所稱『傷害』係指被保險人於本契約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。本契約所稱『意外傷害事故』係指非由疾病引起之外來突發事故。」（本院卷一第242頁）

　⒋南山人壽711 保單、551保單之「南山人壽團體一年定期意外傷害保險附約」第11條之約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。但被保險人滿15足歲前，無身故保險金之給付。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」（本院卷一第334頁）

　㈢按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條定有明文。民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917號判例意旨參照）。又意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。惟意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高法院98年度台上字第2096號裁判要旨參照）。

　㈣原告因罹患攝護腺惡性腫瘤，於109年12月16日至臺中榮總住院，於翌日接受達文西機械手臂根除性攝護腺切除手術，嗣原告於110年9月22日、29日至臺中榮總泌尿外科就診，於同年月29日行尿路動力攝影檢查，顯示應力性尿失禁，該院建議從事輕便工作等情，為兩造所不爭執，原告雖主張其係因接受達文西機械手臂根除性攝護腺切除手術，意外受有導致應力性尿失禁之傷害，然查：

　⒈經兩造同意本院函請臺中榮總就原告接受達文西腹腔鏡攝護腺切除術及產生應力性尿失禁之過程予以說明，經臺中榮總先後函覆本院如下：

　⑴111年6月24日中榮醫企字第1114202212號函覆本院稱：「①應力性尿失禁為達文西腹腔鏡攝護腺切除手術，及張先生本身第3期局部侵犯疾病兩者共同產生的結果，張先生在疾病局部復發後，於110年10月開始接受局部放射治療，應力性尿失禁情況更形惡化。②攝護腺惡性腫瘤，確實也是造成應力性尿失禁的原因。③依據病歷記載，109年12月12日約病人張先生解釋病情，並提出應力性尿失禁的可能性及後續治療之選項，張先生於000年00月住院接受手術時之病歷記載中，有記載於109年12月16日再度告知，可能產生應力性尿失禁之併發症。④張先生於000年00月0日在本院初次接受密尿外科診治時，已於外院確診攝護腺癌，病歷中無尿失禁之紀錄。⑤張先生在109年12月17日，於本院接受手術前，在本院並無相關尿失禁之治療與紀錄」（本院卷一第469頁至第470頁）。

  ⑵111年7月1日中榮醫企字第1114202282號函覆本院稱：「①達文西腹腔鏡攝護腺切除術，本就可能產生術後應力性尿失禁的後遺症。②此後遺症可能終生無法痊癒，進而影響膀胱儲尿功能」（本院二第19頁）。

　⑶111年8月3日中榮醫企字第1114202751號函覆本院稱：「達文西腹腔鏡攝護腺切除術之後遺症為應力性尿失禁，是教科書記載的可能後遺症。本院確實在近年致力推廣手術前後照顧及手術中組織保存及重建，有效達到一年後完全尿失禁機率僅3％，惟張先生疾病為局部侵犯型攝護腺癌（病理T3b期），術中需切除較多組織，且術後因局部侵犯且復發，於110年10月再度接受放射治療，導致不幸成為少數僅3％術後完全尿失禁的族群患者」（本院卷二第98頁）。

　⒉綜合臺中榮總上開說明可知，原告於109年12月17日在該院接受達文西腹腔鏡攝護腺切除術之前，固無尿失禁之紀錄，且臺中榮總近年雖稱就該手術雖已有效達到1年後完全尿失禁機率僅3％。然達文西腹腔鏡攝護腺切除術之後遺症為應力性尿，已屬教科書明確所陳可能發生之後遺症，且此後遺症業於臺中榮總於手術前已明確告知原告，是原告就術後可能產生應力性尿失禁並非具有不可預知性。另原告雖一再稱臺中榮總網路宣導資料稱術後完全尿失禁之機率僅3％，則原告成為3％之完全尿失禁患者，符合「非疾病引起之外來突發事故」云云，然本件既因原告之「疾病為局部侵犯型攝護腺癌（病理T3b期），術中需切除較多組織」，且原告於術前「已瞭解目前診療計畫及疾病可能發生之風險，同時理解疾病診斷因病情變化仍可能持續修正、也可能產生罕見或無法預期之變化，並同意接受泌尿外科照護團隊之醫療處置與治療」，有臺中榮總檢附之病歷資料在卷可佐（本院卷一第559頁），則原告於接受達文西腹腔鏡攝護腺切除術前，顯已清楚完全尿失禁之機率將可能因其實際病情之發展而有變化，無從僅以臺中榮總之網路宣導資料即認其應力性尿失禁屬於預料之外的「外來突發事故」所造成。再者，原告除「疾病為局部侵犯型攝護腺癌（病理T3b期），術中需切除較多組織」之外，繼而因「術後因局部侵犯且復發」，於110年10月再度接受放射治療，導致原告產生應力性尿失禁之情形，業如前述，益見原告之應力性尿失禁係因其本身攝護腺癌T3b期之病情、攝護腺癌局部侵犯復發所造成，實難認係非因疾病引起之外來突發事故。本件原告應力性尿失禁之結果，既未能認係因意外傷害事故所造成，則原告主張系爭保險附約所約定之保險事故已發生，而得依約向被告等請領保險給付云云，於法自屬無據。

二、原告依與被告間之保單、附約及保險法第34條規定，請求被

    告和泰公司給付失能保險金40萬元、新安東京公司給付失能

    保險金120萬元、南山人壽給付失能保險金及重度重大疾病

    保險金共180 萬元、康健人壽給付失能保險金40萬元，有無

    理由？　　

  ㈠依和泰公司保單、新安東京公司保單，均係以意外傷害事故為保險事故，原告於接受達文西腹腔鏡攝護腺根除術後，雖經診斷為應力性尿失禁，然其應力性尿失禁尚難認為係因意外傷害事故導致，業如前述，則原告自不得依上開保單條款，請求和泰公司、新安東京公司給付保險金。

　㈡依康健人壽保單第2條約定：「本契約所稱『疾病』係指被保險人自本契約生效日起持續有效30日以後或自復效日起所發生之疾病。本契約所稱『傷害』係指被保險人於本契約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。本契約所稱『意外傷害事故』係指非由疾病引起之外來突發事故。」。經查：

　⒈原告於接受達文西腹腔鏡攝護腺根除術後，雖經診斷為應力性尿失禁，然其應力性尿失禁尚難認為係因意外傷害事故導致，業如前述，是原告所受之應力性尿失禁，並非該約定所稱之「意外傷害事故」。

　⒉原告於109年12月4日在臺中榮總初次接受密尿外科診治時，已於外院確診攝護腺癌乙節，業經臺中榮總函覆如前所述，且原告於該日就診時亦確實向臺中榮總醫生主訴稱「本人張益利PSA檢測28有攝護腺癌要詢問達文西手臂或海福刀或亞氦刀哪種手術適合我」，有原告之病歷附卷可參（本院卷一第473頁），足徵原告在109年12月4日前即已確診罹患攝護腺癌，而原告既係於109年11月20日向康健人壽公司投保康健人壽保單，當亦不符合康健人壽保單第2條關於「疾病係指被保險人自本契約生效日起持續有效30日『以後』所生之疾病」之約定。從而，原告自不得依上開保單條款，請求康健人壽公司給付保險金。

　㈢南山人壽公司部分：

　⒈南山人壽711、551號保單，其中關於「南山人壽團體一年定期意外傷害保險附約」部分，均係以「被保險人因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時」為保險事故，而原告於接受達文西腹腔鏡攝護腺根除術後，雖經診斷為應力性尿失禁，然其應力性尿失禁尚難認為係因意外傷害事故導致，業如前述，則原告自不得依上開保單條款，請求被告南山人壽公司給付失能保險金。

　⒉南山人壽711、551號保單，其中關於「南山人壽團體重大疾病定期保險」部分，因原告於109年12月16日因攝護腺惡性腫瘤於臺中榮總住院治療，被告南山人壽公司業於110年2月4日給付771保單部分之重度重大疾病保險金25萬元、551號保單之重度重大疾病保險金15萬元，此有被告南山人壽公司保險金理賠金通知書2份存卷足憑（本院卷二第15頁至第17頁），且為原告所不爭執（本院卷二第92頁）。然依南山人壽團體重大疾病定期保險第17條【重度重大疾病保險金的給付】約定：「被保險人於本契約有效期間內，經『醫師』診斷確定罹患第2條所稱『重度重大疾病』者，本公司按該被保險人的保險金額給付『重度重大疾病保險金』。被保險人同時罹患兩項以上『重度重大疾病』時，本公司僅給付其中一項『重度重大疾病保險金』。本公司依本條規定給付『重度重大疾病保險金』後，該被保險人的保險效力即自動終止，本公司另按日數比例返還被保險人已繳之未滿期保險費。」（本院卷一第352頁），是被告南山人壽公司既已給付25萬元、15萬元之重度重大疾病保險金，則南山人壽771、551號保單，其中關於「南山人壽團體重大疾病定期保險」部分，其保險效力即已終止，原告自無從再以此請求被告南山公司給付重度重大疾病保險金。至原告雖稱被告南山人壽公司收取之保費並未因此減少云云，然為被告南山人壽公司否認，且原告就此未提出任何資料以佐其說，其空言主張南山人壽711、551號保單，其中關於「南山人壽團體重大疾病定期保險」部分之保險效力並未終止云云，委難逕採。則原告自不得依上開保單條款，請求南山人壽公司給付重度重大疾病保險金。　

陸、綜上所述，原告依和泰公司保單、新安東京公司保單、康健人壽公司保單、南山人壽公司711及551保單中之「「南山人壽團體一年定期意外傷害保險附約」及「南山人壽團體重大疾病定期保險」， 請求被告和泰公司給付原告失能保險金40萬元、被告新安東京公司給付原告失能保險金120 萬元、被告康健人壽公司給付原告失能保險金40萬元、被告南山人壽公司給付原告失能保險金140 萬元及重度重大疾病保險金40萬元，暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。其假執行之聲請，亦失所附麗，應併予駁回。

柒、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻防方法，經審酌後，認與判決結果無影響，無庸逐一論述，併此敘明。

捌、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中　　華　　民　　國　　111 　年　　10　　月　　27　　日

                  民事第一庭    法  官  江彥儀