112年度保險字第24號

原      告  姚麗盈    住○○市○區○○路000號

訴訟代理人  王博鑫律師

            廖國竣律師

            江昕潔律師

            王思穎律師

被      告  國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  熊明河 

訴訟代理人  徐來弟 

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年8月12日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

壹、程序部分：

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。原告起訴時原聲明請求：「一、被告應給付原告新台幣(下同)499萬元，及自民國111年2月3日起至清償日止按年息百分之10計算之利息。二、願供擔保請准宣告假執行。」等情。嗣於112年11月15日言詞辯論期日當庭以言詞及具狀更正聲明第1項請求：「被告應給付原告487萬元，及自111年2月3日起至清償日止按年息百分之10計算之利息。」，其餘不變等情，並經記明筆錄及該日民事變更訴之聲明暨表示意見狀各在卷可憑(參見本院卷第1宗第253、257頁)。本院審酌原告上開更正請求，其請求之原因事實及訴訟標的法律關係並未變更，僅請求金額減少而已，核屬減縮應受判決事項之聲明，並非訴之變更或追加，依首揭法條規定，毋庸徵得被告同意，應予准許，先予敘明。

二、又民事訴訟法第196條規定：「攻擊或防禦方法，除別有規定外，應依訴訟進行之程度，於言詞辯論終結前適當時期提出之(第1項)。當事人意圖延滯訴訟，或因重大過失，逾時始行提出攻擊或防禦方法，有礙訴訟之終結者，法院得駁回之。攻擊或防禦方法之意旨不明瞭，經命其敘明而不為必要之敘明者，亦同(第2項)。」。本件原告於112年7月21日起訴請求被告給付意外身故保險金，主張之原因事實為詹昆榮於110年5月31日因腳部踢到玻璃遭刺傷(下爭系爭事故)，且因有細菌侵入詹昆榮腳部刺傷產生之傷口(下稱系爭傷口)，致系爭傷口發生感染，遲遲無法痊癒，詹昆榮於110年11月15日再次住院，復因傷口感染致生壞死性筋膜炎、敗血症、肺炎、呼吸衰竭、多重器官衰竭等而於110年12月2日死亡。倘詹昆榮未有系爭傷口，即不致於因系爭傷口感染而死亡，故系爭事故之發生係外來、偶然而不可預見者，且細菌由某部位侵入人體導致後續感染，詹昆榮因系爭傷口遲遲無法痊癒而引發傷口感染而死亡，系爭事故產生系爭傷口間具有相當因果關係無疑，故詹昆榮死亡結果係因意外事故所致等情，即主張詹昆榮係因系爭事故之系爭傷口發生細菌感染而導致死亡，至於究係何種細菌感染發生死亡結果，則於113年6月26日言詞辯論期日以前均未提及，亦未就所謂「細菌感染」部分聲請調查證據，迄至113年7月22日言詞辯論期日始提出民事表示意見四狀，聲請就「大腸桿菌感染是否會導致敗血症休克死亡及多重器官衰竭」囑託臺中榮民總醫院(下稱臺中榮總)鑑定，更於113年8月12日即本件言詞辯論終結日提出民事表示意見五狀聲請追加鑑定項目等(參見本院卷第2宗第176、233頁)。本院認為原告上開就詹昆榮是否因細菌感染意外致死部分，似與是否因系爭傷口之系爭事故是否為意外部分予以割裂(參見本院卷第2宗第226頁)，但原告在本件訴訟審理歷時1年期間而已達可為終結程度時，始具狀提出上揭攻擊防禦方法，顯然違背攻擊或防禦方法應適時提出之規定，且因囑託鑑定尚需詢問鑑定機關是否具有此項專業及有無受託鑑定意願，甚至預計鑑定時程為何等，對訴訟之終結將有負面影響，故原告此部分攻擊方法之提出及聲請調查證據，即有意圖延滯訴訟之嫌，依前揭民事訴訟法第196條第2項前段規定，應予駁回。

三、又證人固為一種證據方法，但必須在場確實聞見待證事實，且其證述又非虛妄者，始得予以採信，若僅就待證事實推測其可能性，即屬臆測之詞，核與在場聞見事實之陳述尚屬有間，若無其他相當證據證明與事實相符，法院不得遽予採取此項證言(參見最高法院96年度台上字第1286號民事裁判意旨)。而鑑定，係鑑定人依其特別知識陳述自己之意見供為證據之用，鑑定人並非陳述自己所經歷過去事實之人，僅需憑據所需資料作為其提供特別知識意見之依據(參見最高法

　　院101年度台上字第1163號民事裁判意旨)。據此，證人與鑑定人在民事訴訟係屬不同地位之第3人，即證人係就其在場且親自見聞事項到法庭說明，其證述非屬虛妄者，始得採信；而鑑定人係就其特別智識經驗之專業意見提供予法庭參考，即非陳述過去經歷事實之人，2者不得混為一談。從而，本院依原告聲請於113年6月26日言詞辯論期日以「證人」身分通知中山醫學大學附設醫院(下稱中山附醫)整型 外科醫師吳曉舒到庭作證，本院於證人吳曉舒證述過程曾多次曉諭證人吳曉舒就涉及專業智識判斷，即非親自見聞事項部分毋庸回答，原告訴訟代理人亦當庭承諾證述內容涉及專業判斷問題時，法院得不採為裁判基礎等語在卷(參見本院卷第2宗第146、147頁)。詎原告訴訟代理人詢問證人吳曉舒相關問題時多次涉及非親自見聞事項之專業判斷部分，證人吳曉舒仍未拒絕回答，猶就其醫師智識經驗之專業判斷作答覆，顯然無視本院之曉諭，本院基於對於兩造當事人之訴訟誠信原則，證人吳曉舒之證述內容若非其親自見聞事項， 及涉及其醫師專業判斷部分，均不採為本件訴訟之裁判基礎，以維法院之公正及法之公平正義。   

貳、實體部分：

一、原告方面：

  (一)原告起訴主張：

   1、訴外人即詹昆榮為被告擔任保險人之原證1即「國泰美滿人生312終身壽險」及「溫心住院日額保險附約、平安保險附約」(下合稱系爭保險契約)之被保險人，原告為詹昆榮之受益人。系爭保險契約承保範圍含意外身故、住院醫療日額、每次傷害醫療費用之給付。又詹昆榮於110年5月31日因腳部踢到玻璃遭刺傷發生系爭事故，且因有細菌侵入詹昆榮腳部刺傷產生之系爭傷口，致系爭傷口發生感染，遲遲無法痊癒，詹昆榮於110年11月15日再次住院，復因傷口感染致生壞死性筋膜炎、敗血症、肺炎、呼吸衰竭、多重器官衰竭等而於110年12月2日死亡。倘詹昆榮未有系爭傷口，即不致於因系爭傷口感染而死亡，故系爭事故之發生係外來、偶然而不可預見者，且細菌由某部位侵入人體導致後續感染，是有可能及可合理懷疑的，詹昆榮因系爭傷口遲遲無法痊癒而引發傷口感染而死亡，其時間歷程關係緊接，堪認詹昆榮死亡結果為外來突發事故所導致，與系爭事故產生系爭傷口間具有相當因果關係無疑，故詹昆榮死亡結果係因意外事故所致，非因其自身疾病致死，不能排除於系爭保險事故範圍之外，而應認為屬於系爭保險契約之承保範圍。

   2、原告於111年2月3日向被告請求給付詹昆榮意外身故保險金487萬元時，被告認為詹昆榮係因自身疾病而死亡，並非意外事故所致，與保險法規定及系爭保險契約條款約定不合為由拒絕給付。原告乃依保險法第34條及系爭保險契約條款第17條約定：「本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利1分加計利息給付。」，則被告拒絕給付即具有可歸責事由，尚須給付自111年1月18日起算15日後(即112年2月3日起)按年息百分之10計算之利息， 爰依保險法第131條及第34條第1項規定提起本訴等情。

   3、並聲明：(1)被告應給付原告487萬元，及自111年2月3日起至清償日止按年息百分之10計算之利息。(2)願供擔保請准宣告假執行。

  (二)對被告抗辯之陳述：

　 1、原告主張詹昆榮為意外死亡，其死亡與系爭傷口間具有因果關係，茲說明如次：

　 (1)詹昆榮之系爭傷口因有細菌侵入導致感染，此有原證2即中山附醫中興分院病理組織報告(下稱病理報告)可稽，依最高法院95年度台上字第327號、98年度台上字第2096號及鈞院98年度保險字第3號等民事裁判意旨，若被保險人之死亡原因「不排除」是意外事故所致，且依詹昆榮病歷資料、訊問證人及函調南山人壽保險股份有限公司(下稱南山人壽公司)理賠資料後，得確定系爭事故非因疾病之事實，而為意外或無法排除係因意外所致之情形，原告主張之事實應堪認為真，並依保險法第54條第2項規定為有利於被保險人之解釋為原則。又原告在本件訴訟應負之舉證責任，因兩造間事證調查能力顯有落差，故應「降低證明度」，即系爭傷口與詹昆榮死亡間之相當因果關係若無法被排除，被告即有依系爭保險契約給付保險金之義務。

   (2)詹昆榮之死因不排除因系爭事故造成系爭傷口感染大腸桿菌所致：

    ①依原證7即詹昆榮在中山附醫於110年6月3日文件編號00000000號入院紀錄(下稱原證7即入院紀錄)，記載：「right plantar wound for 1 month due to penetrating injury by glasses」(即右腳底因玻璃穿刺傷口，傷口持續1個月。)等語；依原證10即中山附醫於110年8月20日文件編號00000000號出院病摘(下稱原證10即出院病摘)，住院診斷欄及出院診斷欄均載：「Right big toe chronic ulcer and planter wound」(即右腳大指慢性潰瘍及足底傷口)；且詹昆榮確有因系爭事故受傷，並自110年5月31日起至110年8月19日止住院之事實(下稱第1次住院)，故詹昆榮於110年5月31日在中山附醫急診就醫時所述系爭事故乙情，應屬實在。

    ②依原證9即中山附醫於110年12月15日文件編號00000000號出院病摘(下稱原證9即出院病摘)，詹昆榮之血液檢體檢出大腸桿菌，而據訴外人即詹昆榮當時手術主治醫師吳曉舒證述，詹昆榮之死亡原因並非因糖尿病史引起，即不排除係因系爭事故產生之腳部系爭傷口感染大腸桿菌，並進入血液中所致。是被告抗辯稱詹昆榮係因糖尿病控制不佳之內在因素導致死亡云云，應無理由。

　 (3)詹昆榮非因糖尿病控制不佳之內在因素而死亡：

　  ①依原證7即入院紀錄，除「現在病史」欄載有玻璃穿刺傷外，另於「體檢發現」欄記載：「(6)right plantar wound……」(即右腳底傷口)等字、於「入院診斷」欄記載：「2.right diabetic foot with big toe chronic ulcer and plantar wound」;次依原證10即出院病摘之「出院診斷」欄記載：「8.Right big toe chronic ulcer and plantar wound」等語，此與原證11即中山附醫110年11月16日00000000號急診病歷之「過去病史」欄記載相同。是依詹昆榮上開病歷資料，可見詹昆榮自110年5月31日起至110年12月2日(即病危出院)之日止，原證7即入院紀錄載有右腳均有經醫師診斷出傷口情事，且該傷口確經診斷成為詹昆榮住院原因之一，則詹昆榮上開急診主訴並非虛假，被告卻連意外住院部分均拒絕理賠，顯不利於被保險人。

　  ②被告抗辯稱詹昆榮係因自身糖尿病控制不佳之內在疾病因素而死亡云云，並提出被證4即財團法人金融消費評議中心(下稱評議中心)111年評字第2102號評議書(下稱系爭評議書)為證，而系爭評議書固記載「綜合研判詹君之死亡應為嚴重糖尿病併發症所致，應非為意外事故所致。」等語，然原告先前主張詹昆榮死因可能係右腳因系爭事故產生穿刺傷，經感染大腸桿菌進入血液乙節，系爭評議書從未斟酌，被告僅以系爭評議書之記載置辯，若採為佐證資料，亦將架空審級救濟設計目的，其抗辯為無理由。

　  ③詹昆榮罹患糖尿病已數十年，從未發生感染情事，若非因玻璃穿刺傷產生系爭傷口導致感染，參照證人吳曉舒證言，可知糖尿病與詹昆榮死亡並無因果關係，因糖尿病本身不會導致感染，傷口才會導致大腸桿菌感染。當時詹昆榮在溫體豬肉場工作，若非於工作期間被玻璃侵入性穿刺，後續導致血液感染之結果，亦不會造成敗血症等情。

　 2、詹昆榮向被告與南山人壽公司各自投保意外身故保險，其險種、理賠條件及對於「意外」之定義如附表所示均相同：

　　　因南山人壽公司已給付保險金503萬2507元，故可認定系爭事故與詹昆榮死亡間相當因果關係無法被排除，此從系爭附約第2條第5項約定：「本附約所稱『傷害』，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故(指非由疾病引起之外來突發事故)，致其身體蒙受傷害。」、第14條第1項約定：「被保險人於本附約有效的保險期間內遭受第2條之意外傷害事故，並於意外傷害事故發生之日起180日內身故者，本公司按本附約保險單所記載該被保險人的保險金額給付『身故保險金』。」。又依原證8即詹昆榮在南山人壽公司保單號碼LST0000000號之興農人壽添富終身保險保單，其中興農人壽傷害家庭保險附約(下合稱南山壽險契約)第6條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢、重大燒燙傷、死亡或需就醫治療時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。」、同條第2項約定：「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」、第7條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第6條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180以內死亡者，本公司按保險金額給付身故保險金。」。可見系爭附約及南山壽險契約之類型相同(均係終身壽險)、均承保意外傷害事故致死之保險事故，且對於意外傷害事故定義亦相同(均係指「非由疾病引起之外來突發事故」)。再佐以南山壽險契約之保險給付通知書，南山人壽公司認為詹昆榮之死亡屬於「意外身故」而給付原告503萬2507元。又依南山人壽公司醫務人員所述，因無法完全排除原證7即入院紀錄記載關於詹昆榮右腳意外因玻璃導致穿刺傷乙情，非屬意外致詹昆榮死亡之原因，故從寬認定為意外傷害事故等情，則詹昆榮意外身故之可能性無法被排除，自屬有據。被告抗辯稱詹昆榮之糖尿病控制不良乙事為其死亡之唯一或主力近因，應認其舉證不足，為無理由。　

　 3、原告主張各保險事故向保險公司申請理賠時，係依保險業務員送交理賠案件時自行歸類之類別，若保險業務員以「疾病」類別申請，則於資料送交時無須填寫案件過程，僅需檢附診斷資料即可；若以「意外事故」類別申請，則須填寫案件發生過程，保險公司會立即於意外發生時查核認定是否為意外，若認定為意外，則於身故時即會理賠意外身故保險金。是詹昆榮於110年5月腳部遭玻璃刺傷時，南山人壽公司即以「意外事故」送件(僱主補償責任保險為意外團險)，並於事故發生時立即查核認定為意外，故於詹昆榮死亡時即立刻理賠意外身故保險金，此有南山人壽公司保險給付通知書及南山產險理賠明細通知可憑。另

　    新光產物保險股份有限公司(下稱新光產險公司)亦就詹昆榮保險項目即意外身故、失能保險金部分，合計賠償5000

　　　00元予原告，亦有保險給付通知書可證。但被告所屬保險業務員就詹昆榮於110年5月腳部遭玻璃刺傷，於111年1月份意外死亡時均係以「疾病」送件申請理賠，致被告認為系爭事故非屬意外，而未立即調查是否為意外事故，致生爭議。 

　 4、原告雖曾於112年11月15日言詞辯論期日表示就原證3即中山附醫診斷證明書、原證4即黃金賢診所死亡證明書等證據資料之實質真正不爭執，惟詹昆榮係於110年5月腳部踢到玻璃而遭刺傷，嗣因細菌侵入腳部刺傷產生之系爭傷口，致系爭傷口發生感染，遲遲無法痊癒，使其於110年11月15日再次住院，並因傷口感染致生壞死性筋膜炎、敗血症、肺炎、呼吸衰竭、多重器官衰竭而於110年12月2日死亡。是詹昆榮若未有系爭傷口，即不會因傷口感染而死亡，此玻璃刺傷腳之事故發生係外來、偶然而不可預見者，且細菌由某部位侵入人體而致後續感染，是有可能並可以合理懷疑的，原告認為上開時間歷程關係緊接，堪認

　    詹昆榮非因疾病死亡，故原告仍爭執原證3即中山附醫診斷證明書、原證4即黃金賢診所之死亡證明書等證據資料之實質上真正。

　 5、被告固抗辯稱詹昆榮病歷資料之腳底傷口記載為原告片面之詞無法為證，惟依原證10、11即病歷資料關於「出院診斷欄」記載係醫師憑其專業知識診斷，非原告得以左右。

      另南山人壽公司給付保險金503萬2507元非小額理賠，南山人壽公司豈有可能不經調查程序而直接理賠？况新光產險公司亦予以理賠。實際上南山人壽公司原認定詹昆榮是糖尿病導致死亡而不理賠，惟經長達2個月之病歷資料等釐清，經該公司調查及相關醫療單位審核程序，及經理賠人員向南山人壽公司之醫師求證後，南山人壽公司始理賠，並非被告抗辯有未盡調查之情事。

　 6、原告就證人吳曉舒於113年6月26日言詞辯論期日證述內容，表示意見如次：

　 (1)證人吳曉舒證稱：「(原告訴代：原證9內容是詹昆榮之出院病摘，請確認詹昆榮主要死亡原因?)敗血症休克死亡，故有多重器官衰竭……、……傷口是110年5月就已經受傷，有住院且有於門診追蹤，當時就確定是骨頭感染，因為感染沒有控制好，後續才發生這些問題，如右手腫脹化膿、右下肢腫脹化膿，之後細菌全身跑，發生敗血症。」、「(原告訴代：剛才所稱細菌全身跑是何種細菌?)大腸桿菌。」、「(原告訴代：關於證人提到依手術過程，詹昆榮係因大腸桿菌感染而導致死亡，是否於手術過程不是因糖尿病感染而導致死亡？)糖尿病不會感染，只有傷口才會感染。」、「(被告訴代：你看到的紀錄是否為病人的主訴？)……右手本身沒有外傷，所以此次細菌從別的地方跑出來的。」、「(原告訴代：剛才證人稱因傷口導致大腸桿菌感染，請問於看診過程可否說明是何傷口導致感染，或是任何1個傷口都有可能導致感染?)……就我第1次看到詹昆榮的那1天，他的大腸桿菌感染應該就是那1個唯1的傷口。……因為那1個傷口是有感染、有細菌。」等語，是依證人吳曉舒證述可知詹昆榮係因大腸桿菌感染血液，發生敗血症死亡，而非指糖尿病為死亡原因。

　 (2)被告雖抗辯稱詹昆榮之死亡乃因其自身疾病(糖尿病控制不良)所致，而與腳趾踢到玻璃間並無相當因果關係。然詹昆榮周邊肢體末端類似蜂窩性組織炎症狀及病變，為糖尿病併發症，亦僅為其死亡結果之多數競合原因之一，惟若非詹昆榮因玻璃刺傷之外傷傷口感染大腸桿菌，始能與其糖尿病併發症相互競合，終致詹昆榮死亡結果，依臺灣高等法院臺南分院(下稱臺南高分院)97年度保險上字第8號民事裁判意旨，亦為詹昆榮因該意外感染大腸桿菌，終致死亡為有效而直接之原因，故詹昆榮並非因糖尿病內在因素死亡，而「無法排除」詹昆榮因意外傷害事故受傷導致傷口感染進而細菌全身跑之可能性，應不排除有相當因果關係，而做有利於被保險人之解釋。

　 7、原告就南山人壽公司113年5月31日南壽客服中單字第1130003659號函(下稱113年5月31日函)、新光產險公司113年6月3日新產法簡發字第1130000289號函(下稱113年6月3日函)文內容，表示意見如次：

   (1)依南山人壽公司113年5月31日函可知，南山人壽公司因不排除傷害事故導致死亡而為有利於被保險人解釋，故依保單條款第6條意外傷害給付保險金。

   (2)依新光產險公司113年6月3日函可知，原告向該公司提出相關證明認為被保險人與意外事故有關聯性，經該公司考量訴訟風險、相關證明等情形，故亦合意賠償。

   (3)是上開2家保險公司最初雖拒絕理賠，但經原告提出相關證明確認意外事故後之傷病歷程及有受傷事實，暨後續感染等相關證明認有應理賠之情形，故保險公司謹慎評估後進行理賠。

　 8、依詹昆榮病歷資料可看出確係受有大腸桿菌及金黃球菌感染，屬外源性之意外感染，此有臺南高分院97年度保險上字第8號、臺灣雲林地方法院93年度保險字第4號等民事裁判意旨，及陳俞沛著：從醫學觀點論傷害保險之保險事故－以感染症為例(參見東吳法律學報第35卷第2期)可參。至被告雖以最高法院95年度台上字第327號民事裁判意旨，惟該案例屬內在原因而不具外來性，因細菌亦可能因外在傷口導致感染而具備外來性，且依保險實務，食物中毒亦屬於不可測因素造成之傷害，而符合突發的、外來的、非疾病的之3要件，仍屬於意外險理賠範圍，自不得僅因死亡原因為細菌感染而一律排除系爭事故為意外。再依原證9即詹昆榮出院病摘內含110年11月18日住院時所做血液及細菌培養鑑定檢查(參見本院卷第1宗第433頁)，可知詹昆榮於110年11月20日初次發現受有金黃球菌(Staphylococcus aureus)感染，及於110年11月29日血液檢測發現受有大腸桿菌(Escherichia coli,)感染(參見本院卷第1宗第430頁)，上開細菌皆會因患者受外部傷口而致感染，屬外源性之感染，被告抗辯詹昆榮受有細菌感染為內在原因而非屬意外，顯無理由。况詹昆榮於感染入院後即快速進入昏迷指數3狀態，並於短短兩周後死亡，足認詹昆榮因受外部感染而在極短時間內發生死亡結果，符合突發的、外來的、非疾病的之3要件，此從檢驗報告已足證明詹昆榮受有外源感染而導致意外死亡之事實。

　 9、原告就中山附醫112年11月22日中山醫大附醫法務字第1120012783號函(下稱112年11月22日函)及檢送電子病歷光碟與醫學影像光碟部分，認為從該病歷資料可看出詹昆榮確有因玻璃刺傷而產生系爭傷口，故詹昆榮為意外死亡。　

　10、原告就被告提出被證1、2、5、6、7等證據資料之形式上真正均不爭執。

二、被告方面：

  (一)詹昆榮因左側足部壞死性筋膜炎、骨髓炎於110年5月31日至中山附醫急診住院，並接受左側第3腳趾切斷、筋膜切開、死骨切除、清創及皮膚移植等手術，直至000年0月00日出院(下稱第1次住院)；另於110年11月15日因壞死性筋膜炎、敗血症、肺炎、呼吸衰竭、多重器官衰竭及糖尿病等疾病至中山附醫住院接受治療，嗣於110年12月2日因病危出院(下稱第2次住院)，同日死亡。原告乃於111年1月18日持中山附醫於110年8月19日及110年12月2日開立之被證3即診斷證明書、原證4即黃金賢診所死亡證明書向被告申請理賠，被告已依約給付一般身故保險金及醫療保險金在案，至於系爭附約之意外身故及意外住院醫療相關保險金，因與保險法規定及系爭附約條款約定「意外傷害事故」要件不符，被告未予給付。原告又於111年8月24日向評議中心申請評議，經評議中心作成系爭評議書，主文為「本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定」等語，足見詹昆榮之死亡並非意外事故所致。

  (二)依原證4即黃金賢診所出具詹昆榮死亡證明書記載其死亡方式為「自然死」，其上並無任何有關意外傷害之記載，足徵詹昆榮死因為疾病，原告主張係意外事故致死亡，即應先舉證以實其說。况： 

　 1、所謂意外傷害事故定義，依保險法第131條規定：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」、系爭附約第2條第5項約定：「本附約所稱『傷害』，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受的傷害。」；第14條約定：「被保險人於本附約有效的保險期間內遭遇第2條之意外傷害事故，並於意外傷害事故發生之日起180日內身故者，本公司按本附約保險單所記載該被保險人的保險金額給付『身故保險金』」而言(參見本院卷第1宗第137頁)。

   2、原證4即黃金賢診所死亡證明書既載明詹昆榮死亡方式為「自然死(純粹僅因疾病或自然老化所引起之死亡)」，且死亡原因為「1.直接因起死亡之疾病或傷害：甲、多重器官衰竭。先行原因：(若有引起上述死因之疾病或傷害)乙、(甲之原因)：肺炎。丙、(乙之原因)：敗血症。丁、(丙之原因)：壞死性筋膜炎。2.其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況(但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係者)：糖尿病。」等語，足資認定詹昆榮之直接死亡原因是「多重器官衰竭」，且係「肺炎」所致，無從佐證詹昆榮係遭受意外傷害事故致死。至於原告提出原證2即中山附醫病理報告、原證3即中山附醫診斷證明書等資料，原證3即診斷證明書係記載：「右上肢壞死性筋膜炎，右足壞死性筋膜炎，左足骨髓炎，敗血症，肺炎，呼吸衰竭，多重器官衰竭，糖尿病」，而原證2即病理報告多與「左足壞死性筋膜炎、骨髓炎」有關，此等均無法證明詹昆榮係因系爭事故造成細菌感染所致，遑論證明其死亡結果與系爭事故造成之傷害間有何因果關係。

   3、系爭附約既已約定須被保險人係因意外傷害事故，即非由疾病引起之外來突發事故所致之身故或醫療，作為保險人負給付身故等保險金義務之保險事故，則就意外傷害事故(即非由疾病引起之外來突發事故)，即屬權利發生要件，依民事訴訟法第277條前段規定，應先由原告就該意外傷害事故非因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭，且為外來性、突發性(偶然性)及意外性(不可預知性)等有利於己之事實負舉證之責。倘原告未能就此有利於己事實負舉證責任，自應受不利之判決。

　 4、依詹昆榮於110年5月31日至110年8月19日止即第1次住院期間之出院病歷摘要關於「病史」部分，其上雖記載自陳：「According the statement fo patient himself,left sole necrotic wound for 1+months and right plantar wound for 1month due to penetrating in jury by glasses.(即據患者陳述，左腳底壞死傷口已1個多月，右足底被玻璃穿刺傷1個月。)」等語，然該期間住院治療過程均未提及與玻璃穿刺傷相關之記載(無記載或提及意外傷害事故之經過)，且依詹昆榮自述，右足遭玻璃穿刺傷是發生於第1次住院1個多月以前，亦非原告主張係於110年5月31日因腳部踢到玻璃而遭刺傷云云。況依常理，若有著鞋不應致腳趾遭玻璃割傷；且依前揭原證2即中山附醫病理報告多與「左足壞死性筋膜炎、骨髓炎」有關，原證3即中山附醫診斷證明書亦僅記載：「右上肢壞死性筋膜炎，右足壞死性筋膜炎，左足骨髓炎，敗血症，肺炎，呼吸衰竭，多重器官衰竭，糖尿病」等情，然此等均未能證明詹昆榮係因意外事故住院，則當時是否確有意外事故發生已屬有疑？原告主張系爭事故發生之時間及原因究竟為何，仍屬不明。是詹昆榮於第2次住院期間係因肺炎、呼吸困難而入院，住院期間因急性腎損傷併發呼吸衰竭使用呼吸器治療，於110年11月16日發生感染致右手第4指壞死性筋膜炎接受手術，術後引發敗血症，遂於110年12月2日死亡。

   5、依中山附醫112年11月22日函及檢送電子病歷、醫學影像光碟部分，無法證明詹昆榮係因系爭事故而產生系爭傷口，原告就此部分仍未盡舉證之責：

　 (1)依詹昆榮於第1次住院期間病歷記載(參見附件1)，係「主訴」左足因踩到玻璃造成傷口，而依住院護理紀錄記載，詹昆榮血糖明顯控制不佳，係因「內在疾病」因素影響傷口癒合甚至壞死，才需進一步接受清創治療，並非「意外」，此從：

    ①入院紀錄現在病史記載：「This 61-year-old married man with history of (1)Type 2 Diabetes mellitus for 20 years,(2)Hypertension for 5 years,(3)Chronic kidney disease,(4)Hyperuricemia under medicationcontrol was admitted via our emergency room because of left foot necrotic wound for 1+months.【61歲已婚男有以下病史：(1)2型糖尿病20年，(2)高血壓5年，(3)慢性腎病，(4)藥物控制下的高尿酸血症，經急診入院，因左腳壞死傷口1個多月。】……According the statement of patient himself,left sole necrotic wound for 1+months and right plantar wound for 1month dueto penetrating in jury by glasses.He noted left 3rd toe oozing with severe oozing for 2weeks.(據患者陳述，因玻璃穿透傷，左腳底壞死傷口1個多月，右足底傷口1個月。發現左第3趾滲血，嚴重滲血持續兩週。)……Physical examination revealed(1)left 3rd toe wet gangrene with severe odor,(2)1eft sole necrosis wound extended to calcaneus,(3)left plantar wound with abscess,(4)local erythema with severe swelling of left foot and lower leg,(5)chronic ulcer (3x3cm)over right big toe for longtime,(5)nausea since 2 days before this admission.【體檢發現(1)左第3趾濕性壞疽並伴隨嚴重氣味，(2)左1腳趾底壞死傷口延伸至跟骨，(3)左足底傷口膿腫，(4)左腳和小腿局部紅斑嚴重腫脹，(5)右大腳趾長期慢性潰瘍(3x3cm)，(5)約入院前2天開始感到噁心。】」。入院診斷記載：「1.Left diabetic foot with 3rd toe wet gangrene, plantar abscess formation, solechronic ulcer and necrotizing fasciitis s/p 3rd toe amputation(左糖尿病足，第3趾濕性壞疽，足底膿瘍形成，腳底慢性潰瘍與壞死性筋膜炎、第3趾截肢術後) 2.Right diabetic foot with big toe chronic ulcer and plantar wound(右糖尿病腳大腳趾慢性潰瘍及足底傷口) 3.Type 2 Diabetes mellitus(第2型糖尿病) 4.Hypertension(高血壓)5.Chronic kidney disease stage IV (慢性腎病IV期)6.Hyperuricemia(高尿酸血症) 7.Nausea(噁心)」等。護理紀錄記載：「2021/05/31-22：40-入院紀錄 ……入院經過：病人主訴約1個月前左足部踩到玻璃致傷口，今天至中興院區林任家醫師門診行左腳中趾截肢，診斷傷口有發炎，建議轉急診，右足大姆趾裂痕傷口多年，陸續敷藥治療……會診林任家醫師評估後建議入院治療，協助辦理入院。」等語。成人入院護理評估記

　　　載：「過去病史：此次入院經過：病人主訴約1個月前左足部踩到玻璃致傷口，今天至中興院區林任家醫師門診行左腳中趾截肢，診斷傷口有發炎，建議轉急診，右足大姆趾裂痕傷口多年，陸續敷藥治療……。內科病史：有：高血壓5年、糖尿病20年。外科疾病：有，手術名稱及發生時間：名稱：左腳中趾截肢，發生時間：2021年5月31日，發生原因：左足DM FOOT。」等語。

    ②出院病歷摘要出院診斷記載：「：1.Left diabetic foot with 3rd toe wet gangrene, plantar abscess formation,sole chronic ulcer and necrotizing fasciitis + osteomyelitis s/p 3rd toe amputation.【左側糖尿病足第3趾濕性壞疽，足底膿瘍形成，單一慢性潰瘍和壞死性筋膜炎、骨髓炎，第3趾截肢。 2.Type 2 Diabetes mellitus with poor control(控制不佳第2型糖尿病)】」。

    ③是詹昆榮為長期糖尿病患者，於110年5月31日入院前雙足已有長期持續糖尿病足，其中右足發生時間點不明，有慢性潰瘍3×3公分左右，主要診斷為第2型糖尿病造成周邊血管病變(糖尿病足)。另主訴僅告知左足壞死性傷口超過1個月，原因為玻璃穿刺傷，但沒有相關遭玻璃穿刺傷治療及就醫紀錄，傷口造成原因無法證明，況住院護理紀錄記載入院至出院之血糖採計紀錄，數值變動大，血糖明顯控制不佳，係因內在疾病因素影響傷口癒合甚至壞死，才需進一步接受清創治療。

   (2)依詹昆榮於第2次住院期間病歷記載(參見附件2)，詹昆榮係因肺炎之「內在原因」情況入院，與系爭事故所致系爭傷口無關，此從：

    ①入院紀錄現在病史記載：「According to the statement of the patient's family and medical record, he suffered from dyspnea for one week. Cough with sputum for three week and tarry stool for unknown day(3-4days?)was also noted. Drowsy consciousness, gerneral weakness,fever, progressive dyspnea was noted today. There was no chest pain, abdominal pain,nausea/vomiting, diarrhea, dysuria. There was no TOCC history.【根據患者家屬說法和病歷，患者呼吸困難已有1週，也發現咳嗽有痰3週，柏油樣大便不明日期(3-4天？)。今天出現昏昏欲睡、全身無力、發燒、進行性呼吸困難。無胸痛、腹痛、噁心/嘔吐、腹瀉、排尿困難。沒有TOCC歷史。】……PE found right hand and 4th finger reddish, heat sensation and swelling, suspect cellulitis. Bilateral coarse breathing sound was noted. Chest X-ray showed right lung increase infiltration, suspected pneumonia or pulmonary edema.(體檢發現右手和第4指微紅、熱感和腫脹，懷疑蜂窩性組織炎。注意到雙側粗呼吸音。胸部X光檢查顯示右肺浸潤增多，疑似肺炎或肺水腫。)」等語。檢驗報告記載：「CXR; Right lung increase infiltration,c/w pneumonia or pulmonary edema」。(胸部X光：右肺浸潤增加，伴隨肺炎或肺水腫)。」。入院診斷記載：「(1).Dyspnea, r/i right pneumonia ,pulmonary congestion(呼吸困難、右側肺炎、肺部充血)、(2).Hyperkalemia(高血鉀)、(3).Fever,r/i right hand and 4th finger cellulitis,r/i pneumonia(發燒、右手和第4指蜂窩性組織炎、肺炎)、(4).Acute on chronic kidney disease(慢性腎臟病急性發作)、(5).Bilateral feet DM foot with infection, left foot osteomyelitis s/p debridement history(雙足糖尿病足感染，左足骨髓炎清創史)、(6).Type 2 diabetes mellitus(第2型糖尿病)」等語。護理紀錄記載：「2021/11/15 -22：30-入院紀錄 ……入院經過：診斷：PN，病人本身有HT、DM、痛風、左足骨髓炎病史，家屬代訴病人中午開始呼吸喘，全身虛弱、嗜睡，故由救護車送入急診。……右前臂水腫約4價，雙足傷口存(DM FOOT)……心臟前壁有舊的心肌缺血變化(2021年7月也出現過，obs)……意識狀態：E3V5M6，診斷為：Dyspnea, unspecified(呼吸困難)。」、「2021/11/16-03：00 ……主要診斷為：呼吸系統疾病」等語。

    ②出院病歷摘要出院診斷記載：「(1). Right hand necrotizing fasciitis and bacteremia (Blood and pus culture:Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus), complicated with pneumonia(2021/11/17 Sputum culture: Aeromonas punctata & Acinetobacter pittii), and secondary bacteremia (2021/11/29 Blood culture: Escherichia coli); respiratory failure, status post endotracheal tube ntubation on 2021/11/17 under mechanical ventilation.【右手壞死性筋膜炎及菌血症(血液及膿培養：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌)，併發肺炎(2021/11/17痰培養：點狀氣單胞菌及皮氏不動桿菌)，繼發性菌血症(2021/11/29血液培養：大腸桿菌)；呼吸衰竭，2021年11月17日機械通氣下氣管插管後的狀態。)】。

    ③是詹昆榮第2次住院係因出現昏睡、全身乏力、發燒與進行性呼吸困難而求診，經胸部X光顯示右肺浸潤，疑似肺炎或肺水腫，醫院收治後進行呼吸困難(疑似肺炎、內在感染，治療計畫亦為感染控制)等內在原因治療，故此次求診原因既非外傷，亦無任何意外事故跡象或描述，且據相關病歷資料，造成詹昆榮死亡主因係其本身內在原因所引起，此與原證4即黃金賢診所死亡證明書記載自然死(純粹僅因疾病或自然老化所引起之死亡)相符。　

 　6、詹昆榮是否曾於110年5月31日入院1個多月前遭玻璃刺傷之事實？倘原告請求被告公司給付系爭附約之相關意外保險金，原告應負舉證責任。然依詹昆榮就醫之中山附醫診斷證明書前揭記載，無法判斷導致其左側足部傷口及病危身故之確切原因為意外事故所致，病歷資料亦未提及，可見原告提出證據資料無法證明詹昆榮左腳趾有遭玻璃刺傷之事實，舉證尚有不足。至於原告主張詹昆榮係因大腸桿菌感染血液，發生敗血症死亡云云，惟參見最高法院95年度台上字第327號、94年度台上字第1321號、93年度台上字第2468號等民事裁判意旨，不論詹昆榮生前有無左腳趾遭玻璃刺傷之情事，倘其死亡直接原因係細菌感染所致之敗血症(疾病)，則死亡原因係屬內在原因，仍非意外事故。原告雖另提出臺灣高等法院台南分院97年度保險上字第8號民事裁判意旨以主力近因原則作為主張，惟詹昆榮是否左腳趾受有玻璃刺傷之意外事實仍有不明，已如前述，尚難比附援引。

　(三)原告雖主張本件應適用系爭保險契約條款為原證1即「國泰『金』平安傷害保險附約」，被告否認，而應以被證5即「國泰平安保險附約」為據。此從系爭附約約定原保險金額為400萬元，嗣申請調高保額為487萬元，並於系爭附約項下附加「醫療保險金條款(甲)」，原保額1000元，於88年5月31日減縮為600元、附加「醫療保險金條款(乙)」，最高限額30000元。另依系爭附約條款第25條、醫療保險金條款(甲)第3條及醫療保險金條款(乙)第4條約定，「要保人於訂立本附約時或保險事故發生前，得指定或變更身故保險金受益人。」、「住院醫療日額保險金之受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。」、「每次傷害醫療保險金的受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。」各情，則本件意外保險金計算如下：

      即系爭附約各理賠給付項目，除身故保險金指定受益人為原告外，其餘關於醫療保險金條款(甲)/住院醫療日額保險金、醫療保險金條款(乙)/傷害醫療限額保險金等，均屬詹昆榮死亡前之醫療保險給付，僅得給付予被保險人本人，倘詹昆榮於申領前死亡則屬於其遺產，應歸屬於詹昆榮之全體法定繼承人。從而，原告僅得請求者為身故保險金487萬元。

　 (四)另依詹昆榮在中山附醫病歷記載，其死亡結果與原告主張「110年5月31日腳部玻璃穿刺傷」間並無因果關係，不符系爭附約意外身故、醫療保險金之給付要件，且經評議中心作成系爭評議書亦為相同認定：　　　

   1、依被證6即詹昆榮第1次住院急診病歷記載，患者主訴：「bil lower leg pain for 1 moth(小腿疼痛1個月)」，入院診斷為：「1.Bil lower foot cellulitis、2.DM foot(1.小腿蜂窩性組織炎、2.糖尿病足)；同日骨科門診病歷記載，病人主訴：「left foot necrotic wound for 1+moths(左足壞死性傷口超過1個月)，評估診斷為：「E11.621第2型糖尿病，伴有足部潰瘍、M86.172左側踝部及足部其他急性骨髓炎」；出院病摘記載，出院診斷為：「left diabetic foot with 3rd toe wet gangrene ，planta r abscess  formation , sole chronic ulcer and necrotizing fasciitis + osteomyelitis s/p 3rd toe  amputation(左側糖尿病足伴隨第3趾濕性壞疽，足底膿腫，足底慢性潰瘍和壞死性筋膜炎、骨髓炎及第3趾截肢)」等情，可見詹昆榮於第1次住院期間多次手術治療係為左足壞死性筋膜炎、骨髓炎，主要係因糖尿病控制不良發生感染(壞死性筋膜炎)所致。至於出院病摘之病史雖有詹昆榮自陳：「According the statement fo patient himself , left sole necrotic wound for 1+months and right plantar wound for 1month due to penetrating injury by glasses. he noted left 3rd toe oozing with severe oozing for 2weeks(據患者陳述，「左腳底」壞死傷口已1個多月，「右足底」被玻璃穿刺傷1個月。他注意到左第3腳趾滲血，嚴重滲血持續兩週)」，但第1次住院期間治療過程均未提及與玻璃穿刺傷相關之記載(無記載意外傷害事故)，是否確有此意外事故已屬有疑？況依一般經驗法則，常人縱遭玻璃割傷亦不致達須截肢情況，應為詹昆榮本身患有嚴重糖尿病多年，控制不良，產生其他併發症所為之治療，尚難認有何意外事故發生以及意外與事故間具有因果關係。

   2、第2次住院部分，詹昆榮係因肺炎呼吸困難入院，住院期間急性腎損傷併發呼吸衰竭使用呼吸器治療，110年11月16日因發生感染致右手第4指壞死性筋膜炎接受手術，術後引發敗血症，遂於110年12月2日身故。而依被證7即該次出院病摘出院診斷記載：「Right hand necrotizing fasciitis and bacteremia (Blood and pus culture) : Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus), complicated with pneumonia (2021/11/17 Sputum culture:Aeromonas punctata & Acinetobacter pittii),and secondary bactermia(2021/11/29 Blood culture : Escherichia coli)。【右手壞死性筋膜炎和菌血症(血和膿培養)：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌，併發肺炎(2021/11/17 痰培養：點狀氣單胞菌和皮氏不動桿菌，繼發性菌血症(2021/11/29 血培養)：大腸桿菌)】，病歷中亦無任何關於意外事故或外傷之描述，足證詹昆榮係因自身疾病(肺炎及壞死性筋膜炎引發之敗血症)而死亡，並非意外事故所致。

   3、縱認第1次住院手術治療與右足遭玻璃穿刺傷有因果關係(假設語氣，非被告自認)，亦難認與第2次住院有關，依前述，詹昆榮於第1次住院因足部感染已獲得控制而於000年0月00日出院，第2次住院日期距離第1次住院之出院日期已逾87天，欠缺時間接續性。又第2次住院時並無左足壞死性筋膜炎之診斷，左足骨髓炎僅因清創史於入院臆斷列為備註，是詹昆榮第2次住院時左足並無異常發現，直至詹昆榮死亡，相關病歷均無左足傷口、壞死性筋膜炎或骨髓炎之發現或有相關治療之記載，足證上開2段住院治療間係不同原因，左足壞死性筋膜炎及骨髓炎與第2次住院手術治療並無因果關係。

   4、本件爭議業經評議中心作成系爭評議書略以：「經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：詹昆榮雙腳多處之糖尿病足病灶，並非110年5月因為腳趾踢到玻璃所能造成；其110年12月2日之身故原因，乃由於其自身之疾病(糖尿病控制不良)所致，與腳趾踢到玻璃之間並無相當因果關係等語。…復諮詢另一專業醫療顧問，其意見則以：本案雖有詹昆榮病歷上自稱有踩到玻璃片腳傷之過程，但一般人不可能造成死亡之結果，研判詹昆榮已患有糖尿病數10年，已患有慢性的周圍肢體末端的類似蜂窩性組織炎的症狀及病變，較可能仍是糖尿病之併發症，尤其單純的外傷，在正常人很容易痊癒，而不可能在受傷後6個月後死亡，且住院1係於000年0月00日出院，建議休養10週，故認為若於110年10月28日無併發症狀，則與110年5月31日入院之相關性已有因果關係中斷。綜合研判應為嚴重糖尿病的併發症所致，應該非為意外事故所致。」等語。又上揭2位專業醫療顧問出具意見書如下：「依據檢附中山附醫病歷記載，詹昆榮罹患有高血壓與20年之第2型糖尿病且控制不良，併有第3期慢性腎臟病變、右大腳趾慢性潰瘍及足底傷口、左第3腳趾濕性壞疽及足底潰瘍化膿等。詹昆榮雙腳呈現的情況，為典型之糖尿病足(DiabetieFoot)。……依據隨案檢附病歷資料研判，詹昆榮雙腳多處之糖尿病足病灶，並非110年5月因為腳趾踢到玻璃所能造成；其110年12月2日之身故原因，乃由於其自身之疾病(糖尿病控制不良)所致，與腳趾踢到玻璃之間並無相當之因果關係。」等語(參見本院卷第4宗第179頁)。「研判意見如下：(一)本案雖有詹昆榮病歷上自稱有踩到玻璃片腳傷的過程，但一般人不可能造成死亡的結果，研判詹昆榮已患有糖尿病數十年，已患有慢性的周邊肢體末端的類似蜂窩性組織炎的症狀及病變，較可能仍然為糖尿病的併發症，尤其單純性的外傷，在正常人很容易痊癒，而不可能在受傷後6個月後死亡。(二)縱有受傷，就醫後似已有因果關係中斷。(三)詹昆榮無進行司法相驗，預計醫師開具死亡證明書，死亡證明書認定死亡方式為『自然死亡』。(四)綜合研判詹昆榮之死亡應為嚴重糖尿病的併發症所致，應非為意外事故所致。」等語(參見本院卷第4宗第192頁)。準此，已足認詹昆榮之死亡乃因其自身疾病(糖尿病控制不良)所致，而與腳趾踢到玻璃間並無相當因果關係。何況原告迄未能就詹昆榮主訴提及腳部踢到玻璃而遭刺傷乙事提出相關事證證明。

  (五)被告就南山人壽公司113年5月31日函及新光產險公司113年6月3日函等內容，表示意見如次：

   1、南山人壽公司113年5月31日函文記載：「二、關於保單號碼第LST0000000號保險契約被保險人詹昆榮先生於000年00月0日因……身故乙案，依受益人檢附中山附醫診斷證明書及出院病歷摘要所載，被保險人詹先生係因市場工作意外致傷(玻璃穿透傷)導致身故，核與『意外傷害家庭保險附約』保單條款第6條【保險範圍】……之約定相符，據此依約給付意外身故保險金，敬請卓參。」等語。惟依詹昆榮於110年11月15日至110年12月2日在中山附醫出院病歷摘要記載，其求診原因係為「自昨日起進行性呼吸困難昏昏欲睡」急診求助，其住院既非因外傷，亦無任何意外事故跡象、描述或治療。

   2、又原告於111年1月4日向南山人壽公司提出保險金申請其檢附中山附醫於110年12月2日開具診斷證明書，診斷記載：「壞死性筋膜炎，敗血症，肺炎，呼吸衰竭，多重器官衰竭，糖尿病」、醫囑記載：「患者因患上述原因，於110年11月15日入院接受治療，於110年11月16日轉入加護病房，於110年12月2日因病危出院，共計住院接受治療18天。」等語；原告於111年6月16日再向南山人壽公司提出保險金申請檢附中山附醫於111年5月23日開具診斷證明書，診斷醫囑記載：「患者因市場工作意外之外傷，於110年11月15日18：55至本院急診就醫……」等語。參以前後2份診斷證明書開立時間相隔半年之久，研判應是南山人壽公司未認定詹昆榮身故係因意外所致，而遲未給付意外保險金，詹昆榮家屬再向中山附醫單方面描述事故經過，中山附醫遂依家屬描述，於前揭111年5月23日診斷證明書再加註「患者因市場工作意外之外傷」等語。是南山人壽公司前揭函復內容並未說明給付意外保險金之具體依據，僅憑中山附醫依家屬單方面描述事故經過而開立111年5月23日診斷證明書認定詹昆榮因市場工作意外而致死，其未詳加調查有無意外事故發生而逕予給付，實有不當。

   3、另新光產險公司113年6月3日函記載：「二、本案受益人向本公司提出相關證明其被保險人之身故結果與意外事故間具關聯性。故本公司就後續爭訟成本進行內部評估後，與受益人等合意以500000元作為本案之終局賠償金額。」等語。然原告於111年8月11日向新光產險公司提出傷害健康保險金申請書，其上關於事故或病發經過說明記載：「客戶於110年11月9日早上在市場攤位工作時不慎左手割傷，自行包紮，於110年11月15日傷口引發診斷書上之病入院治療，於110年12月2日因病危出院。」等語，而依詹昆榮110年11月15日至110年12月2日止出院病歷，除記載如前所述因昨夜開始出現持續性呼吸困難併昏昏欲睡而急診求助外，餘僅有右手壞死性筋膜炎、併發肺炎等相關記載，而未有如上開申請書所載關於左手割傷、治療之描述及記載，顯見此段住院治療與市場工作致傷無關，遑論詹昆榮係於市場工作致傷而導致身故。又新光產險公司前揭回函亦未具體說明詹昆榮身故原因與意外有何因果關係，且僅因該公司考量後續訴訟成本，評估後與原告合意賠償，是新光產險公司顯然並未就詹昆榮是否確因意外致身故予以查明，逕行合意從寬賠付，亦不足作為本件認定是否意外之參考。

  (六)被告就證人吳曉舒於113年6月26日言詞辯論期日證述內容，表示意見如次：

   1、依證人吳曉舒證述可知係於詹昆榮第2次住院期間，曾就詹昆榮之右手、右腳施行手術，而手術前並無外傷；另就左腳進行清創，該外傷係前次住院主治醫生切除之傷口各情，然前揭情形均無法證明詹昆榮腳底有遭玻璃刺傷而受有意外傷害之事實，更遑論有因意外產生傷口致感染細菌而致意外身故。

   2、證人吳曉舒證稱：「我看到詹昆榮左腳有傷口，我看到病人時，他已經喘的很厲害無法說話，左腳跟骨頭已經外露，傷口是110年5月就已經受傷，有住院且有於門診追蹤，當時就確定是骨頭感染，因為感染沒有控制好，後續才發生這些問題……。」、「(被告訴代：你在原告主張這次住院期間，為詹昆榮執行該次手術部位為何？分別位於何處？形成的原因？此種病症大概存在多久？)我切開詹昆榮的右手，裡面都是膿，切開前並無明顯外傷，幾天後有再切開右腳，也是切開前無外傷，裡面都是膿。左腳有做清創，將壞死的組織清除，骨頭暴露。」、「(被告訴代：如何知道詹昆榮左腳有無外傷？)詹昆榮外傷是從病歷知道，因其外傷是本醫院另外1個醫生於110年5月收治。」、「(被告訴代：從前段病歷有明確看到詹昆榮外傷紀錄？)我不確定。(後改稱)病歷上有寫。家屬有跟我說明，我有去查閱病歷，我記得有看到這個紀錄。」、「(被告訴代：單就所見聞的左腳傷口是否無法確認其如何形成？)我看到的傷口是另外1個主治醫生開完刀，已經清除的傷口，不是原來的傷口，原來的傷口醫院會照相留存。」等語，可知詹昆榮於第2次住院期間並無任何因意外所致而受有外傷之情形，故證人吳曉舒之證詞無從佐證詹昆榮腳底有遭玻璃刺傷而受有意外傷害之事實，更難以推論導出因意外而產生傷口且遭細菌感染進而導致詹昆榮意外身故。況一般人在腳部踩到玻璃片之小傷口，不會因此造成壞死性筋膜炎，更不會導致死亡結果。故詹昆榮之壞死性筋膜炎、敗血性、肺炎及多重器官衰竭，皆屬於身體內在之疾病，並非因疾病引起之外來性、偶發性，而不可預見之外來事故所致，不能認詹昆榮係因意外傷害事故致死。

  (七)並聲明：1、如主文所示。2、如受不利判決，願以中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執事項：

  (一)詹昆榮為系爭保險契約之被保險人，原告為系爭附約之受益人。

  (二)系爭保險契約承保範圍含意外身故、住院醫療日額、每次傷害醫療費用之給付。

  (三)詹昆榮因左側足部壞死性筋膜炎、骨髓炎於110年5月31日至中山附醫急診住院，並接受左側第3腳趾切斷、筋膜切開、死骨切除、清創及皮膚移植等手術，直至000年0月00日出院。又於110年11月15日因壞死性筋膜炎、敗血症、肺炎、呼吸衰竭、多重器官衰竭、糖尿病再至中山附醫住院接受治療，於110年12月2日因病危出院，同日死亡。

  (四)原告於111年1月18日持中山附醫110年8月19日及110年12

　　　月2日開立原證3即診斷證明書、原證4即黃金賢診所死亡證明書向被告申請理賠，被告已依約給付一般身故保險金及醫療保險金完畢，至於系爭附約之意外身故及意外住院醫療相關保險金部分，被告未予給付。

  (五)原告於111年8月24日向評議中心申請評議，經評議後作成系爭評議書認為無法為有利於原告之認定。

  (六)詹昆榮因系爭事故已受領南山人壽公司給付意外身故保險金503萬2507元、南山產險公司給付517萬4316元(參見附件1、附件4)；新光產險公司亦就詹昆榮保險項目即意外

　　　身故、失能保險金部分基於合意賠償500000元(參見附件2)。

  (七)被證1、2、5、6、7等證據資料之形式上均為真正。

四、兩造爭執事項：

  (一)原告主張詹昆榮左腳遭玻璃穿刺傷之系爭事故是否為意外？究係於何時發生？且系爭事故之系爭傷口是否導致詹昆榮之死亡結果？

　(二)原告主張詹昆榮因敗血症休克死亡及多重器官衰竭等，乃因細菌(即大腸桿菌)感染所致，而細菌感染是否屬於意外事故？　　

  (三)原告依保險法第131條、第34條第1項規定請求被告給付保險金487萬元，及自111年2月3日起至清償日止按年息百分之10計算之利息，是否有理由？　

五、法院之判斷： 

　(一)查民事訴訟法第277條前段規定：「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。」，而民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。且「請求履行債務之訴，除被告自認原告所主張債權發生原因之事實外，應先由原告就其主張此項事實，負舉證之責任，必須證明其為真實後，被告於其抗辯事實，始應負證明之責任，此為舉證責任分擔之原則。」(參見最高法院43年台上字第377號民事裁判先例意旨)。是原告主張詹昆榮於上揭時、地左腳遭玻璃穿刺傷發生系爭事故，致生系爭傷口，而系爭傷口因細菌感染而發生死亡結果，故詹昆榮之死亡乃因意外事故所致，被告依系爭附約負有給付意外身故保險金之責任乙節，既為被告所否認，則原告應就詹昆榮左腳遭玻璃穿刺傷之系爭事故，且系爭事故之系爭傷口導致詹昆榮之死亡結果，係屬意外 ？或詹昆榮因細菌感染致敗血症休克死亡及多重器官衰竭等，亦屬於意外事故等有利於己事實先負舉證責任，必其盡其舉證責任後，被告始就其抗辯事實負舉證責任，倘原告舉證不足或無法舉證以實其說，縱令被告就其抗辯事實是否存在亦無法舉證，法院仍應為駁回原告之訴訟，始符前揭民事訴訟法第277條前段規定之舉證責任分配原則。

　(二)又民事訴訟法第279條規定：「當事人主張之事實，經他造於準備書狀內或言詞辯論時或在受命法官、受託法官前自認者，無庸舉證(第1項)。……。自認之撤銷，除別有規定外，以自認人能證明與事實不符或經他造同意者，始得為之(第3項)。」。而訴訟上自認之成立，通常雖係先由當事人之一造主張不利於他造之事實，後由他造就此事實為真確或不爭執之陳述，然亦有由當事人之一造先主張有利於他造之事實，而他造從後主張之，因而成立自認者(參見最高法院75年度台上字第1112號民事裁判意旨)。且當事人或其訴訟代理人於訴訟上所為之自認，於辯論主義所行之範圍內有拘束當事人及法院之效力，法院應認其自認之事實為真，以之為裁判之基礎，在未經當事人合法撤銷其自認前，法院不得為與自認之事實相反之認定(參見最高法院101年度台上字第1029號民事裁判意旨)。原告起

　　　訴主張被告應依系爭附約給付詹昆榮意外身故保險金487萬元，並提出原證3即中山附醫診斷證明書及原證4即黃金賢診所死亡證明書各1紙為證，被告就上揭原證3、4私文書之真正自始不爭執，並援用該2份私文書作為證據資料(參見民事答辯一狀，本院卷第1宗第107～115頁)，而原告亦於112年11月15日言詞辯論期日自承不爭執上揭原證3、4私文書之實質真正，並記明筆錄在卷(參見本院卷第1宗第254頁)，則依前揭民事訴訟法第279條第1項規定及最高法院75年度台上字第1112號、101年度台上字第1029號等民事裁判意旨，兩造就上揭原證3、4私文書真正之事實均屬自認，此項自認即有拘束兩造當事人及法院之效力，法院應認兩造此部分自認之事實為真正，並據為裁判之基礎，在未經兩造合法撤銷其自認前，法院不得為與自認之事實相反之認定，是原告提出上揭原證3、4私文書之形式及實質均堪信為真實。至原告於113年3月25日具狀及於113年3月27日言詞辯論期日改稱爭執上揭原證3、4私文書之實質真正云云(參見本院卷第1宗第294、304頁)，乃屬自認之撤銷，依前揭民事訴訟法第279條第3項規定，原告需舉證證明該項自認如何「與事實不符」或「經被告同意」者，始發生合法撤銷之效力。然原告所為撤銷自認，否認上揭原證3、4私文書之實質真正，無非係以其主張詹昆榮為意外死亡，而上揭原證3、4私文書並無隻字記載對詹昆榮之診斷及死因係「意外」為其依據，亦為被告所否認。本院認為上揭原證3、4私文書既為原告對被告申請保險理賠及向評議中心申請評議，甚至提起本件訴訟時均作為有利於己之證據資料，詎於本院審理中否認上揭原證3、4私文書之實質真正，顯然前後矛盾，且原告復未提出積極證據證明其起訴時及審理中所為自認如何與「與事實不符」之處，且被告復明確稱不同意原告所為撤銷自認之表示(參見本院卷第1宗第304頁)，故原告所為上揭撤銷自認即不生效力，仍應受其此部分自認事實之拘束。

　(三)原告主張詹昆榮於110年5月31日發生系爭事故致生系爭傷口乙事，是否屬於系爭附約約定之意外事故，缺乏積極證據證明，其舉證即有不足：　

   1、又保險法第131條規定：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」，而系爭附約第2條第5項約定：「本附約所稱『傷害』，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受的傷害。」，第14條約定：「被保險人於本附約有效的保險期間內遭遇第2條之意外傷害事故，並於意外傷害事故發生之日起180日內身故者，本公司按本附約保險單所記載該被保險人的保險金額給付『身故保險金』」等語。另意外傷害保險之受益人請求保險給付時，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。保險人如抗辯非屬意外，自應就其抗辯之事實(老化、疾病及細菌感染)負證明之責，始符舉證責任之原則。換言之，被保險人倘非因老化、疾病及細菌感染而生保險事故，原則上即應認係意外(參見最高法院102年度台上字第1023號民事裁判意旨)。另保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮能依其要求變更契約之約定，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋(保險法第54條第2項參照)。保險事故發生時，倘受益人不在現場，自難覓得目擊證人，鑒於保險制度具分散風險功能，於狀況不明時，應參酌民事訴訟法第277條但書「依其情形顯失公平」規定，減輕受益人之舉證責任。又意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因(如器官老化、疾病及細菌感染)，另一則為外來事故(意外事故)，所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故，其事故之發生為外來、偶然而不可預見者而言(參見最高法院103年度台上字第1465號民事裁判意旨)。再負舉證責任之當事人，須證明至使法院就該待證事實獲得確實之心證，始盡其證明責任。倘不負舉證責任之他造當事人，就同一待證事實已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實之不存在可認有因果關係，足以動搖法院原已形成之心證者，將因該他造當事人所提出之反證，使待證事實回復至真偽不明之狀態。此際，自仍應由主張該事實存在之一造當事人舉證證明之，始得謂已盡其證明責任(參見最高法院93年度台上字第2058號民事裁判意旨)。準此，保險契約之解釋若有疑義時，應依保險法第54條第2項規定為有利於被保險人之解釋，且基於保險制度分散風險功能，於狀況不明時，應參酌民事訴訟法第277條但書「依其情形顯失公平」規定，減輕受益人之舉證責任，惟上開2規定僅在「減輕」舉證之程度，並非「免除」被保險人或受益人之舉證責任，或將舉證責任「全部轉嫁」予保險人負擔，即被保險人或受益人就其主張有利事實之存在仍負有舉證責任，乃屬當然。

　 2、原告雖主張詹昆榮於110年5月31日發生系爭事故致生系爭傷口乙事，而因系爭傷口發生細菌感染導致死亡，詹昆榮係屬意外死亡云云，已為被告所否認，並以上情抗辯。是原告依前揭保險法第131條規定及系爭附約約定請求被告 賠償意外身故保險金，即應就系爭事故之發生及詹昆榮之死亡符合前揭系爭附約第2條及第14條等約定條件，始足當之。但依詹昆榮於上揭第1次住院期間之出院病摘關於「病史」部分，其上自陳：「According the statement fo patient himself,left sole necrotic wound for 1+months and right plantar wound for 1month due to penetrating in jury by glasses.(即據患者陳述，左腳底壞死傷口已1個多月，右足底被玻璃穿刺傷1個月。)」等語(參見本院卷第1宗第147頁)，而於110年5月31日護理紀錄之「入院經過」亦記載：「病人主訴約1個月前左足部踩到玻璃致傷口，今天至中興院區０００醫師門診行左腳中趾截肢，診斷傷口有發炎……」等語(參見本院卷第1宗第319頁)，是依詹昆榮於110年5月31日在中山附醫就醫時之主訴內容，可知其足部踩到玻璃致生系爭傷口之時點為該日就醫前1個月，亦即於110年4月底左右即已發生系爭傷口，此與原告主張「詹昆榮於110年5月31日腳部踢到玻璃而遭刺傷」乙節不符(參見起訴狀第6頁，本院卷第1宗第16頁)，則原告自應就詹昆榮腳部之系爭傷口發生於「110年5月31日」，且系爭傷口係因「踢到玻璃遭刺傷」

　　　等事實負舉證責任，但原告迄至本件言詞辯論終結前並未提出曾於110年4月底至110年5月30日以前之期間就所謂「玻璃穿刺傷」之系爭傷口之就醫及診斷紀錄為任何舉證，尤其依詹昆榮在中山附醫之上揭病歷資料記載，詹昆榮當時已罹患糖尿病20年，於110年5月31日在中山附醫中興院區接受糖尿病足之左腳中趾截肢手術乙節，原告為詹

　　　昆榮之配偶，自不可能不知詹昆榮生前已罹患糖尿病之情形，亦不可能不知糖尿病患者若血糖長期控制不良會影響任何傷口之治療及癒合，卻未就系爭傷口就醫治療，殊難想像？則系爭傷口是否確因系爭事故所致，即乏積極證據證明，且因原告既未就上開事實舉證以實其說，其主張系爭事故係出於意外所致，尚乏依據。况系爭傷口倘如原告主張確係出於意外之系爭事故所致(此為被告所否認)， 依詹昆榮於110年5月31日在中山附醫就醫時主訴，系爭傷口發生時間應為110年4月底左右，迄至詹昆榮於110年12月2日死亡時，已有7個月之久，顯然已逾系爭附約第14條約定：「於意外傷害事故發生之日起『180日內』身故者」，被告始負有依系爭附約保險單記載給付身故保險金責任，從而原告主張被告應依系爭附約之約定給付意外身故保險金，委無可採。 

　 3、另依原告提出其自認為實質真正之原證3即中山附醫診斷證明書，及原證4即黃金賢診所死亡證明書等記載，其中原證4即死亡證明書已載明詹昆榮死亡方式為「自然死(純粹僅因疾病或自然老化所引起之死亡)」，且死亡原因為「1.直接因起死亡之疾病或傷害：甲、多重器官衰竭。先行原因：(若有引起上述死因之疾病或傷害)乙、(甲之原因)：肺炎。丙、(乙之原因)：敗血症。丁、(丙之原因)：壞死性筋膜炎。2.其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況(但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係者)：糖尿病。」等語，足資認定詹昆榮之直接死亡原因是「多重器官衰竭」，且係「肺炎」所致。另原證3即診斷證明書係記載：「右上肢壞死性筋膜炎，右足壞死性筋膜炎，左足骨髓炎，敗血症，肺炎，呼吸衰竭，多重器官衰竭，糖尿病」等語，並參酌原證2即病理報告記載，足認依原告起訴時提出之原證2、3、4等證據資料，詹昆榮於第2次住院之原因及於110年12月2日之死亡原因，多與「左足壞死性筋膜炎、骨髓炎、肺炎、敗血症、多重器官衰竭」等有關，此等均無法證明詹昆榮係因「意外」之系爭事故造成死亡之結果，故原告主張詹昆榮之死亡結果與系爭事故造成之傷害間具有相當因果關係云云，亦乏積極證據為佐， 不足採信。 

　 4、原告曾於111年間就同上原因事實向評議中心申請評議， 主張系爭事故之發生係屬意外，詹昆榮因系爭事故致死， 被告應依系爭附約給付意外身故保險金乙節，嗣經評議中心調查及諮詢醫療顧問後，認為：「依據檢附中山附醫病歷記載，詹昆榮罹患有高血壓與20年第2型糖尿病且控制不良，併有第3期慢性腎臟病變、右大腳趾慢性潰瘍及足底傷口、左第3腳趾濕性壞疽及足底潰瘍化膿等。詹昆榮雙腳呈現的情況，為典型之糖尿病足(DiabetieFoot)。……依據隨案檢附病歷資料研判，詹昆榮雙腳多處之糖尿病足病灶，並非於110年5月因為腳趾踢到玻璃所能造成；其於110年12月2日之身故原因，乃由於其自身之疾病(糖尿病控制不良)所致，與腳趾踢到玻璃之間並無相當因果關係。」等語(參見本院卷第1宗第134頁)；「研判意見如下：本案雖有詹昆榮病歷上自稱有踩到玻璃片腳傷的過程，但一般人不可能造成死亡的結果，研判詹昆榮已患有糖尿病數十年，已患有慢性的周邊肢體末端的類似蜂窩性組織炎的症狀及病變，較可能仍然為糖尿病的併發症，尤其單純性的外傷，在正常人很容易痊癒，而不可能在受傷後6個月後死亡，且住院1係於000年0月00日出院，建議休養10週，故認為若於110年10月28日無併發症，則與110年5月31日入院之相關性已有因果關係中斷。……。詹昆榮無進行司法相驗，預計醫師開具死亡證明書，死亡證明書認定死亡方式為『自然死亡』。……綜合研判詹昆榮之死亡應為嚴重糖尿病的併發症所致，應非為意外事故所致。」等語(參見本院卷第4宗第192頁)，並作成主文為「本中心就申請人之請求尚難為有利於申請人之認定。」等語，此有系爭評議書及本院依被告聲請向評議中心調取系爭評議相關卷證資料各在卷可稽(參見本院卷第1宗第131～135頁，及第4宗全部)，堪認詹昆榮之死亡乃因其自身之糖尿病控制不良所致，與原告主張之系爭事故(腳部踢到玻璃)間並無相當因果關係甚明。原告猶執詹昆榮係因系爭事故意外死亡，自屬無憑。

　(四)原告主張詹昆榮之死亡，乃因系爭傷口遭細菌感染而發生 敗血症致死，屬意外事故乙節，亦乏積極證據證明，即無理由：

　 1、又外來事故與被保險人之死亡間，須有相當因果關係為要件。而所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係(參見最高法院98年度台上字第1953號民事裁判意旨)。是被保險人發生意外事故只問其是否為致死傷之主要有效原因，若意外傷害之事故為死亡之主要有效原因者，雖被保險人若不先有病，即不致因傷而死，亦不能謂非為事故之直接結果，故就本件而言 ，詹昆榮之死亡主要原因是否系爭附約第2條約定之「意外」事故，仍應為判斷之前提要件。

 　2、原告主張上情，無非係以細菌感染屬於外來因素，而詹昆榮係因大腸桿菌或金黃色葡萄球菌等細菌感染致生敗血症，多重器官衰竭而死亡，且細菌感染並非因詹昆榮自身之糖尿病控制不良所致，故詹昆榮之死亡主要原因為細菌感染，細菌感染為意外事故，被告應負給付意外身故保險金責任云云，並提出臺南高分院97年度保險上字第8號、臺灣雲林地方法院93年度保險字第4號等民事裁判意旨，及陳俞沛著作「從醫學觀點論傷害保險之保險事故－以感染症為例」為其依據(參見本院卷第2宗第195～217頁)，已為被告所否認，並以上情抗辯。本院認為「細菌感染」究係為疾病之內在因素或外來因素之意外，在我國司法實務上並未有定論，如前揭最高法院102年度台上字第1023號及103年度台上字第1465號等民事裁判意旨，均一致肯認「人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因(如器官老化、疾病及『細菌感染』)，另一則為外來事故(意外事故)，所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故，其事故之發生為外來、偶然而不可預見者而言」，即將「細菌感染」認定與老化、疾病相同地位之內在因素，並非外來事故甚明。况倘如原告主張詹昆榮係因系爭事故之系爭傷口遭受細菌感染之意外致死，則就一般正常健康人士之情况，「腳部踢到玻璃」而發生系爭傷口時，若經就醫妥適治療(消毒、敷藥或縫合傷口等)，在客觀上發生細菌感染之可能性極低，更不可能會引起敗血症及多重器官衰竭致死，故在一般人之傷口發生細菌感染，多屬傷口處置不當之偶發事實，自無從推論系爭傷口之存在，即有引起細菌感染而致敗血症及多重器官衰竭之高度可能性，是詹昆榮之死亡與系爭事故之系爭傷口間顯然欠缺相當因果關係，原告此部分主張尚難遽信為真實。

　 3、另依詹昆榮在中山附醫之病歷資料記載，詹昆榮自110年5月31日起至110年12月2日死亡止，先後有2次住院治療，第1次為110年5月31日，當日係因「左側足部壞死性筋膜炎、骨髓炎」就醫，並於急診住院時進行左側第3腳趾切斷治療、筋膜切開、死骨切除、清創及皮膚移植等手術後，於000年0月00日出院；第2次則於110年11月15日再度入院，當日診斷為「右上肢壞死性筋膜炎，右足壞死性筋膜炎，左足骨髓炎，敗血症，肺炎，呼吸衰竭，多重器官衰竭，糖尿病」等(參見原證3即診斷證明書記載)，於110年12月2日病危出院各節，則原告主張詹昆榮遭細菌感染致生敗血症部分，究竟係第1次住院期間或第2次住院期間，或係在家休養期間(110年8月19日至110年11月15日)遭細菌感染？而依詹昆榮於第1次住院時之主訴，當時其雙足均有傷口存在(即玻璃穿刺傷之系爭傷口，與左腳第3腳趾切斷之傷口)，究竟係先從那1處傷口發生細菌感染？且從詹昆榮於110年11月15日即第2次住院時之診斷記載：「右上肢壞死性筋膜炎，右足壞死性筋膜炎，左足骨髓炎，敗血症，肺炎」等症狀，似指詹昆榮於第2次住院前即已發生細菌感染及敗血症等症狀，則該細菌感染究係因何種「意外」事故所造成？均屬不明，在客觀上亦無從排除係詹昆榮因長年糖尿病控制不佳，或其家屬對含系爭傷口在內之相關傷口之協助照護不佳，使傷口遲遲無法痊癒所致，此種情形應為原告或詹昆榮得預見之情事，即與所謂「外來、偶然而不可預見」之「意外」事故要件不合，

　　　故原告主張將詹昆榮腳部之傷口細菌感染皆歸屬於外來而不可預見之意外事故，要為本院所不採。

   4、又本院依原告聲請於113年6月26日言詞辯論期日訊問證人即中山附醫整型外科醫師吳曉舒，經到庭具結後證稱：「

　　　我曾於110年11月23日擔任詹昆榮之手術醫師，該次手術是詹昆榮於死亡前最後1次手術，而原證9即詹昆榮於000年00月0日出院病摘，詹昆榮主要死亡原因是敗血症休克死亡，並有多重器官衰竭。……。我執行手術前看到詹昆榮左腳有傷口，當時他已經喘的很厲害而無法說話，左腳跟骨頭外露，傷口是於000年0月間就已經受傷，曾經住院及有在門診追蹤，當時就確定是骨頭感染，因為感染沒有控制好，後續才發生這些問題，如右手腫脹化膿、右下肢腫脹化膿，之後細菌全身跑，發生敗血症。……。而細菌全身跑是指大腸桿菌。……。又糖尿病不會感染，只有傷口才會感染，當時詹昆榮身體可能還有其他細菌，病歷有記載，有可能是抗生素打太久無法培養出來，但大腸桿菌不應該存在於血液中，這是教科書上的，屬於我的專業判斷。……。詹昆榮的外傷是從病歷知道的，其外傷是中山附醫另1位醫師於000年0月間收治的，詹昆榮家屬有向我說明。我執行手術時先切開詹昆榮右手，裡面都是膿， 切開前無明顯外傷；幾天後再切開右腳，切開前也無外傷

　　　，裡面都是膿，我有做清創，將壞死組織清除，骨頭外露。我切開右手時已屬嚴重感染，當時會優先考慮細菌從何而來，會先找開放性傷口，但詹昆榮右手本身無外傷， 故細菌應係從別處來的，而詹昆榮右腳是骨髓炎，所以細菌可能係經由右腳，再透過血液進入右手，造成敗血症。……。我不確定詹昆榮受傷的是右腳或左腳，因詹昆榮傷口太嚴重，切的太深，因感染而侵犯骨頭，或太久未治療而骨頭暴露，亦會感染，此為造成骨髓炎之原因。」等語(參見本院卷第2宗第146～151頁)。是依證人吳曉舒之證述內容，參酌詹昆榮在中山附醫病歷記載於110年5月31日第1次住院時即有左足壞死性筋膜炎及骨髓炎，並於當日進行左腳第3趾截肢，及傷口有發炎等診斷情形，可見詹昆榮傷口遭細菌感染乙事，其發生時點應於110年5月31日即第1次住院以前，而該細菌感染即無法排除係因詹昆榮長達20年之糖尿病史，因糖尿病之血糖控制不佳造成傷口無法痊癒等因素所致，否則詹昆榮怎可能於第1次住院當日即進行腳趾切斷手術？據此可知，即使如證人吳曉舒證述糖尿病不會感染，只有細菌才會感染乙語，但若詹昆榮之長期糖尿病控制良好，傷口處置妥善，在客觀上怎可能會因細菌侵入而造成感染，並引起壞死性筋膜炎及骨髓炎，終因敗血症及多重器官衰竭致死？是詹昆榮之主要死亡原因仍應認定係長期糖尿病控制不佳之內在因素所致， 而非外來、偶發而不可預期之意外事故所致，證人吳曉舒上揭證述內容尚無從據為有利於原告之認定。   

　(五)原告主張就同一系爭事故之系爭傷口，南山人壽公司及新光產險公司均已給付意外身故保險金乙節，固據其提出南山人壽公司及新光產險公司保險給付通知書為證，且經本院向上開2家保險公司調取保險給付相關資料在卷可憑(參見本院卷第2宗第9～138頁)。然上開2家保險公司就詹昆榮之死亡如何認定是意外身故，及是否同意依原告請求給付保險金，即屬上開2家保險公司理賠部門之調查評估及判斷，對被告自無任何拘束力可言。况依上開2家保險公司分別函覆之保險給付相關資料，可知南山人壽公司曾於111年6月22日，新光產險公司亦曾於111年4月25日分別發函通知原告，均以不符合保險契約之約定為由拒絕給付意外身故保險金等情(參見本院卷第2宗第19、133頁)，詎南山人壽公司於111年7月4日即同意給付保險金503萬餘元，新光產險公司亦於000年0月間基於後續爭訟成本考量而與原告達成合意賠償500000元等情(參見本院卷第2宗第53、131頁)，此與本件訴訟之審理判斷無涉，本院均應予以尊重。又新光產險公司所為上開合意賠償之保險事故，係指詹昆榮「於110年11月9日早上在市場攤位工作時不慎『左手割傷』，自行包紮，於110年11月15日傷口引發診斷書上之病入院治療」，顯與原告在本件訴訟主張之系爭事故及系爭傷口無關，原告將2件不相關之事故混為一談，委無可取。

  (六)原告主張詹昆榮於上揭時間發生之系爭事故致生系爭傷口部分，既未提出積極證據證明系爭事故之發生確係外來、

　　　偶發而不可預見之「意外」情事所致，尚難認符合系爭附約第2條約定之「意外事故」要件，且依詹昆榮在中山附醫第1次住院時主訴系爭事故發生時點應為110年4月底左右，距詹昆榮於110年12月2日死亡時已逾180日，亦不符合系爭附約第14條約定之要件，故原告自不得以系爭附約受益人身分請求被告給付意外身故保險金甚明。

六、綜上所述，原告主張依保險法第131條、第34條第1項規定及系爭附約等約定，請求被告給付詹昆榮之意外身故保險金487萬元，及自111年2月3日起至清償日止按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請已失其依據，併駁回之。

七、再本件事證已臻明確，被告於112年10月25日及112年11月9日分別聲請函詢台灣大學醫學院附設醫院(下稱台大醫院)，關於詹昆榮死亡原因是否屬於系爭保險契約所稱之「意外」致死(參見本院卷第1宗第229、230、242～244頁)？原告於112年11月15日具狀聲請囑託中山附醫鑑定詹昆榮之死因與1110年5月腳底遭玻璃刺傷之意外事故是否具有相當因果關係(參見本院卷第1宗第260頁)？本院認為倘原告主張詹昆榮死亡原因為意外事故，並非疾病因素自然死亡，且涉及保險糾紛，則於詹昆榮死亡後即應報請司法相驗，由檢察官會同法醫師進行解剖勘驗，查明真正死因是否確為意外事故所造成，但原告捨此不為，事隔1年6個月以上始提起本訴訟，並在本件訴訟再為上開爭執及聲請，則無論是台大醫院或中山附醫等醫療機構在欠缺實物檢體檢驗等情况為佐證，是否得僅憑詹昆榮之相關病歷記載及其在就醫時向醫師之「主訴」等說詞，即可判斷詹昆榮之真正死亡原因為何？尤其本院既認定原告就其提出原證3、4即中山附醫診斷證明書及黃金賢診所死亡證明書等私文書部分，業經原告自認為真正，已如前述，且囑託鑑定曠日廢時，恐將延滯訴訟程序之進行及終結，故本件應無再行囑託鑑定之必要，兩造上揭調查證據之聲請均不應准許。從而，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據資料，核與本判決所得心證及結果均不生影響，毋庸逐一論述，併此敘明。

參、結論：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條判決如主文。　　

中　　華　　民　　國　　113 　年　　9 　　月　　11　　日

                  民事第一庭    法  官  林金灶