112年度保險字第36號

原      告  呂佳樺  

            呂宗原  

原告兼共同

訴訟代理人  呂倍翠  

被      告  華南產物保險股份有限公司

法定代理人  凃志佶  

訴訟代理人  李國賢  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於114年3月10日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、原告起訴主張：

　㈠訴外人即要保人內政部警政署與被告簽訂團體保險契約，約定以要保人之員工為被保險人，投保一年期團體傷害險專案，原告呂倍翠以員工身分投保並加保眷屬呂俊諺，投保團體傷害保險(標準型)、傷害醫療保險附加條款(實支實付型)、傷害醫療保險附加條款(日額型)【下稱日額型附加條款】、重大燒燙傷給付附加條款(定額給付)及傷害醫療給付附加條款—加護病房(甲型)【下稱甲型附加條款】，保單號碼：第0000-00H0000000號(下稱系爭保單)，保險期間自民國111年1月1日至112年1月1日止。

　㈡被保險人呂俊諺於111年3月22日發生跌倒意外送至中國醫藥大學附設醫院(下稱中國附醫)接受急診及住院治療，急救當日轉至呼吸照護加護病房，於111年4月19日轉至普通病房治療，於111年5月11日死亡。被保險人呂俊諺係因在家裡發生跌倒之意外，造成頭部鈍傷，雙下肢挫傷、擦傷、撕裂傷，使肌肉受到創傷或擠壓所致橫紋肌溶解症，並因此造成急性腎衰竭失能、死亡，被保險人呂俊諺之死亡為意外跌倒造成，非自身疾病所引起，急性腎衰竭是因橫紋肌溶解症之結果，非病因，原告呂倍翠依據系爭保單第5條規定，請求被告給付失能身故保險理賠金新臺幣（下同）2,000,000元，

　㈢被保險人呂俊諺住院期間(111年3月22日至111年5月11日)院方持續洗腎、檢驗抽血培養細菌投適當的抗生素治療急性敗血症、維持血壓心跳調升壓劑，外傷之部分於111年4月7 日麻醉清創、於111年4月14日植皮手術，於111年4月27日針對腎衰竭部分進行永久性導管置放手術，醫療行為均是因跌倒意外造成，並住在登記合格的醫院接受治療，原告3人依據日額型附加條款第1條及甲型附加條款第1條，請求被告給付傷害醫療保險金160,000元(住院日額保險金：2000*51日=102,000元、加護病房保險金2000*29日=58,000元) 。

　㈣被告於111年5月26日收受理賠申請，於111年11月18日函復身故拒賠。

　㈤原告呂倍翠於111年11月16日向財團法人金融消費評議中心申訴(金評議字第000000000號) ，並於112年3月28日向財團法人金融消費評議中心申請評議，於112年7月4日收受112年6月30日財團法人金融消費評議中心做成112年評字第703號決定，判斷理由第(四)項評議中心專業醫療顧問意見第2點，病歷摘要入急診無明顯外傷記載(僅左足紅色小出血點) ，住院中才發現有橫紋肌溶解症(臥床及感染) 等語有誤，保險人呂俊諺於急診有頭部鈍傷、重度呼吸窘迫、左下肢、右下肢大於10公分傷口創傷處理(淺部) 、幽門部惡性腫瘤、發燒、橫紋肌溶解症、急性腎衰竭。

　㈥中國附醫111年5月11日死亡證明書，死因為轉移性肺癌、肺炎等有誤，112年1月18日重新開立之死亡證明書，死因為轉移性胃癌、急性腎衰竭、呼吸衰竭、敗血性休克、橫紋肌溶解。雖被保險人呂俊諺有胃癌病史，持續在中國附醫接受化療治療，但腎臟功能正常，是因跌倒意外造成急性腎衰竭，被告以胃癌病史拒絕理賠不合理。

　㈦聲明：⒈被告應給付原告呂倍翠2,000,000元，及自111年6月10日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。⒉被告應給付原告呂倍翠、呂佳樺、呂宗原等3人160,000元及自111年6月10日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。⒊願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告答辯：被保險人呂俊諺之死亡原因為：「直接引起死亡之疾病或原因：甲、轉移性胃癌」，死亡方式：「自然死( 純粹僅因疾病或自然老化所引起的死亡) 」。由被保險人呂俊諺病歷摘要住入急診並無明顯外傷記載( 僅左足紅色小出血點) ，住院中才發現有橫紋肌溶解症( 臥床及感染) ，所以住院應偏重疾病後果，而無法支持外傷，且是否有跌倒無法得知，可知被保險人呂俊諺住院治療及身故均係因自身疾病所致，而非遭受意外傷害事故致住院及死亡，非屬系爭保險契約承保範圍。並聲明：⒈原告等之訴及假執行之聲請均駁回。⒉若受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執之事項：

　㈠訴外人即要保人內政部警政署與被告簽訂團體保險契約，約定以要保人之員工為被保險人，投保一年期團體傷害險專案，原告呂倍翠以員工身分投保並加保眷屬即其父呂俊諺，投保系爭保單，保險期間自111年1月1日0時起至112年1月1日0時止。

　㈡被保險人呂俊諺平日獨居，生活可自理。

　㈢被保險人呂俊諺有胃癌病史，119年9月在台中醫院治療，已擴散淋巴血管及神經周圍，並發現肝轉移，至中國附醫治療，111年3月9日進行檢查(見本院卷第59頁)。

　㈣被保險人呂俊諺於111年3月22日在家中倒地，經臺中市消防局人員於11時58分到場，紀錄其左小腿後側有擦傷(見本院卷第265頁)。

　㈤被保險人呂俊諺於111年3月22日12時8分經送達中國附醫急診治療，當時傷勢有:左膝蓋(如急診傷口照片編號1，見本院卷第419頁)、右小腿後側(如急診傷口照片編號2，見本院卷第419頁)及左小腿後側(如急診傷口照片編號3，見本院卷第420頁)，無其他傷勢。

　㈥被保險人呂俊諺於111年3月22日急診檢傷依據為頭部鈍傷，重度呼吸窘迫(見本院卷第69頁)。急診病歷診斷為胃部惡性腫瘤、發燒(見本院卷第83頁)。

　㈦被保險人呂俊諺於急救當日轉至呼吸照護加護病房，頭部傷勢為:左臉有瘀青(如瘀青左臉傷口照片編號1，見本院卷第421頁)，無其他傷勢。

　㈧被保險人呂俊諺於111年3月22日13時12分進行腦部CT檢查，結果:無證據顯示頭顱骨異常(見本院卷第257頁)。

　㈨被保險人呂俊諺於111年4月19日轉至普通病房治療，於111年5月11日死亡(見本院卷第57頁)。

　㈩如被保險人呂俊諺死亡是因其111年3月22日在家跌倒所導致，被告應理賠身故保險金2,000,000元，受益人為原告呂倍翠。

　如被保險人呂俊諺住院治療(111年3月22日至111年5月11日)是因其111年3月22日在家跌倒所導致，被告應理賠傷害醫療保險金58,000元，受益人為原告3人。

　被告於111年5月26日收受理賠申請，身故保險金部分於111年11月18日函以「保險人中國醫藥大學附設醫院死亡證明書記載自然死及病歷顯示癌末及敗血症身故，屬疾病範疇」為由拒絕理賠。住院日額保險金部分，於112年2月14日函以「保險人中國醫藥大學附設醫院診斷證明書及病歷記載所示，其相關住院治療內容屬疾病範疇」為由拒絕理賠。

　被保險人呂俊諺於111年4月22日診斷證明書病名及健康功能狀況為「1.轉移性胃惡性腫瘤。2.敗血性休克。3.急性腎衰竭」(見本院卷第49頁)，111年4月28日診斷證明書病名為「1.轉移性胃惡性腫瘤。2.敗血性休克。3.急性腎衰竭。4.橫紋肌溶解。5.雙下肢挫傷、擦傷、撕裂傷」(見本院卷第55頁)，111年5月11日診斷證明書病名為「1.轉移性胃惡性腫瘤。2.肺炎胃幽門部惡性腫瘤」(見本院卷第57頁)。

　被保險人呂俊諺死亡方式為自然死，死亡原因為轉移性胃癌、急性腎衰竭、呼吸衰竭、敗血性休克，其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況(但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係者)橫紋肌溶解(見本院卷第51頁)。

　經原告提起申訴，財團法人金融消費評議中心112年6月30日112年評字第703號評議書，意見略以:「依中國醫藥醫院出院病歷摘要及所開立之死亡證明書記載，最後導致呂君死亡的原因並非歸因為跌倒所致，乃為胃癌化療後敗血性休克，多重感染併發多器官衰竭（為自身疾病）所致」，「承上，雖中國醫藥醫院急診護理病歷記載：『檢傷：1.依據：病患來診為頭部鈍傷，重度呼吸窘迫（<90%)。』，然依現有卷證資料及本中心諮詢專業醫療顧問之意見，可知被保險人呂君之住院治療及身故均係因自身疾病所致，尚難認係遭遇意外傷害事故所致」等語，認定原告請求身故保險金及傷害醫療保險金為無理由(見本院卷第285至290頁)。

四、爭執之事項：

　㈠被保險人呂俊諺是否於111年3月22日在家因意外而跌倒?

　㈡如有，被保險人呂俊諺是否因跌倒造成橫紋肌溶解，導致急性腎衰竭、呼吸衰竭、敗血性休克而住院(111年3月22日至111年5月11日)治療?

　㈢如有，被保險人呂俊諺是否因該在家意外跌倒而死亡?或因自身疾病導致死亡?

五、得心證之理由：

　㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。又按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文，該條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。而意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因（最高法院101年度台上字第1897號判決參照）。

　㈡原告主張被保險人呂俊諺於111年5月11日死亡，係於111年3月22日在家因意外而跌倒造成最終死亡結果，屬意外傷害事故，依系爭保單第5條、日額型附加條款第1條及甲型附加條款第1條等約定向被告申請給付保險金，為被告所否認，並以前詞置辯。經查:　

　⒈觀諸卷附中國附醫111年4月28日、同年5月11日診斷證明書所載呂俊諺至該院之就診過程（見本院卷第55、57頁），可知呂俊諺係於111年3月22日至中國附醫急診，經診斷為「1.轉移性胃惡性腫瘤。2.敗血性休克。3.急性腎衰竭。4.橫紋肌溶解。5.雙下肢挫傷、擦傷、撕裂傷。」，住院至加護病房，111年4月19日轉一般病房，並於同年5月11日凌晨3點27分死亡，該日之診斷病名為「1.轉移性胃惡性腫瘤。2.肺炎胃幽門部惡性腫瘤。」等病徵。再佐以呂俊諺之死亡證明書記載（見本院卷第51頁），直接引起死亡之疾病或傷害為轉移性胃癌，先行原因為急性腎衰竭、呼吸衰竭、敗血性休克，其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況(但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係者)橫紋肌溶解等內容，足認呂俊諺之死亡，係轉移性胃癌、急性腎衰竭、呼吸衰竭、敗血性休克等病徵有關。

　⒉再由財團法人金融消費評議中心112年6月30日112年評字第703號評議書，意見略以：「⒈有關被保險人呂君於111年3月22日至同年5月11日急診並住院治療，依臺中市政府消防局救護紀錄表記錄為：『摔跌傷,左小腿擦傷A/W』；另中國醫藥醫院診斷證明書、急診及出院病歷摘要等相關資料則記載包括：『病患女兒稱病人collapse at home，意識昏迷、發燒39.5℃雙下肢挫傷、擦傷、撕裂傷，因胃癌曾於111年3月9日接受化學治療，及檢驗出白血球低下、肌球蛋白升高、肝腎功能損傷、頭部電腦斷層顯示輕度硬腦膜下血腫』等。綜合到院前及到院後之諸客觀證據研判，呂君確實有在家倒地之事實；而其住院原因應為：1.胃癌化血性休克併發肝腎衰竭2.疑似外傷性腦傷(輕度硬腦膜下血腫)及横紋肌溶解症。⒉依中國醫藥醫院出院病歷摘要及所開立之死亡證明書記載，最終導致呂君死亡的原因並非歸因為跌倒所致，乃為胃癌化療後敗血性重感染併發多器官衰竭(為自身疾病)所致。」等語（見本院卷第289頁）。足見呂俊諺死亡之主因為轉移性胃癌、急性腎衰竭、呼吸衰竭、敗血性休克等病徵，而意識昏迷、發燒39.5℃雙下肢挫傷、擦傷、撕裂傷僅為當次急診住院之原因，依據首揭說明，本件轉移性胃癌、急性腎衰竭、呼吸衰竭、敗血性休克始為造成呂俊諺死亡之主要有效而直接之原因（即為其重要之最近因果關係）。

　⒊參之系爭契約保單條款第5條保險範圍約定：被保險人（即呂俊諺）於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時，本公司（即被告）依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故（見本院卷第33、34頁）。可知被保險人或其受益人應於被保險人因非由疾病引起之外來突發事故，致身體蒙受傷害而致失能或死亡時，始能請求被告給付保險金，本件呂俊諺死亡之主要有效而直接之原因為轉移性胃癌、急性腎衰竭、呼吸衰竭、敗血性休克等病徵，已如前述，且原告並未舉證證明有非因上開因素引起之其他外來性、突發性、不可預知性之原因造成呂俊諺死亡，自難認跌倒之意識昏迷、雙下肢挫傷、擦傷、撕裂傷為呂俊諺死亡之主要有效而直接之原因，是呂俊諺死亡並非屬系爭契約上開約定之因意外傷害事故所致，故原告據此請求被告給付保險金，自屬無據。　

六、綜上所述，原告依系爭保單第5條、日額型附加條款第1條及甲型附加條款第1條等約定，請求被告應給付原告呂倍翠2,000,000元，及給付原告呂倍翠、呂佳樺、呂宗原等3人160,000元，及均自111年6月10日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告既受敗訴之判決，其假執行之聲請亦失所依據，應併予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及提出之證據資料，經本院斟酌後，認均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　4 　　月　　25　　日

　　　　　　　　　民事第五庭　　法　官　陳僑舫

中　　華　　民　　國　　114 　年　　4 　　月　　25　　日