112年度保險簡上字第5號

上  訴  人  翁曉玲  

訴訟代理人  陳華明律師

被  上訴人  富邦人壽保險股份有限公司

法定代理人  陳世岳  

訴訟代理人  許世昌律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國112年7月31日本院臺中簡易庭111年度中保險簡字第2號第一審簡易判決提起上訴，本院於民國113年11月29日言詞辯論終結，判決如下：

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

　㈠上訴人前與美國安泰人壽保險股份有限公司（下稱安泰人壽）簽訂終身壽險契約(下稱系爭契約)，保險期間為民國85年12月5日至終身，並附加安泰定額型手術醫療終身保險附約（下稱系爭附約），嗣安泰人壽為被上訴人所併購，被上訴人為存續公司概括承受系爭契約、系爭附約所有權利與義務。而上訴人前因臉部多處汗管瘤，於108年11月1日在臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）進行8個不同部位之汗管瘤雷射切除手術(下稱系爭手術)，依照系爭附約第10條暨附表：外科手術給付表之約定，屬於「皮膚及皮下組織，腫瘤或囊腫或潰瘍或行切除術」歸類為第3級手術，每一手術部位應給付第3級手術之保險給付新臺幣(下同)23,718元，8個部位分別施行雷射手術，應得向被上訴人請求給付保險金189,744元（計算式：23,718元×8處＝189,744元)，惟被上訴人竟任做主張以系爭手術為系爭附約第10條暨附表：外科手術給付表中之「皮膚角化症，疣或類似病變，行切除術（6-10個部位）」，而僅給付保險金23,718元，故上訴人請求二者間之差額166,026元(計算式：189,744元-23,718元＝166,026元），及其中157,500元自被上訴人之「保險給付通知書」通知給付之翌日起至清償日止按年息10%計算之遲延利息。又上訴人既已提出臺中榮總之診斷書，已足證明系爭手術之必要性，且上訴人罹患汗管瘤之部位達8處之多，每處有10顆以上且都位於臉部，已對上訴人之生活造成影響，故已足認有以系爭手術除去之必要。

　㈡對於系爭附約第10條第1項所約定「經醫師診斷必須接受門診手術治療之情形」中之「必須」二字，於法律上應探究於上訴人臉部汗管瘤之個數、分布、症狀、先前治療效果等具體情形下，是否一般之皮膚科醫師通常會認為應予除去，才是判斷上訴人所罹患汗管瘤之情狀是否該當系爭附約第10條第1項所約定「必須」二字之約定要件。然原審僅以臺中榮總函覆「得以電燒或雷射去除」等語，而逕為認定「未有必須以雷射手術除去之情形」云云，就「必須」此「不確定法律概念」之法律上判斷，判決不備理由，事實上，依臺中榮總之函覆意見可知，上訴人所罹患之汗管瘤之嚴重度為有症狀，而通常醫師考慮是否除去汗管瘤之因素，即為緩解病人不適之症狀。準此，就通常之皮膚科醫師而言，於上訴人有症狀之情況下，當會選擇為病患除去該汗管瘤以緩解所帶來之不適症狀，即於法律評價上已達有除去汗管瘤必要之程度。又長庚醫院之鑑定意見真意為：①發生於眼周部位之汗管瘤，可能會影響到外觀，可視病人臨床需求除去。該鑑定意見並未排除因嚴重外觀因素而除去汗管瘤之必要性；②對於多數病人而言，汗管瘤並無任何危害或不適感產生，對於此類病患並無手術除去之必要。但對於少數產生危害或不適感之病患，則有考慮手術除去之必要，而是否真的有手術除去必要，必須考量病人患部是否有不適等因素。基此以言，該鑑定意見實際上是認為上訴人患部搔癢併痛感多年而有除去汗管瘤之必要性，此觀該段文字「至於本案之病人汗管瘤之雷射治療是否具有必要性，尚須考量病人患部搔癢併痛感多年，病灶數量多且位於臉部、術後照護考量等因素」等語，即可推知，因此原審以「並無法排除美觀因素係接受汗管瘤雷射治療之主因考量等」等語為由，而逕為認定「已見縱因原告有不適感之症狀，亦多數無手術之必要性」，其推論有邏輯法則上之瑕疵。甚者，以鑑定意見中載有「至於本案之病人汗管瘤之雷射治療是否具有必要性，尚須考量病人患部搔癢併痛感多年，病灶數量多且位於臉部、術後照護考量等因素」等語，可知，鑑定意見並非認為上訴人因美觀因素而選擇除去汗管瘤，而是除去之方式選擇要考慮後續之美觀因素，是原審文意理解應有違誤。又本件於同日雷射除去8個不同部位之汗管瘤，縱使為同一手術行為，亦應為8個商業保險給付，原審依鑑定意見所述「常規上亦僅申報一次健保項目」而認為商業保險上亦應為1個給付而非8個云云，其見解有誤，蓋以目前醫療實務上是以雷射之施打發數（例如：一發收50元）而計算，部位越多，施打之總發數則越多，收費也會越高。以此思考，即可明瞭原審以健保之社會保險規範，來論斷本件商業保險應有之給付，顯然有誤，更不合於人民之生活實情。復綜觀長庚紀念醫院之鑑定意見及臺中榮總之函覆，醫師於考慮汗管瘤除去之必要性時，應考慮「大小」、「數量」、「搔癢」及病人「美觀程度」之影響等因素。準此，搔癢等症狀是獨立之考量因素，數量、美觀程度也是獨立之考量因素，原審未慮及造成上訴人容貌外觀之所以與常人不同之原因，乃是「汗管瘤」此一疾病造成容貌外觀破壞之故，因此即便僅就容貌外觀而言，本件實為「疾病治療手術」以回復通常應有之常人應有外觀，而非一般皮膚健康之人更為追求美麗之「美容手術」，是原審誤將系爭手術認定屬於系爭附約所約定之除外責任，顯然有誤等語。

　　依臺中榮總111年7月15日函覆意見，可知均係依上訴人主訴僅限於眼周騷癢等不適症狀而予去除之情，惟臨床上汗管瘤通常不痛不癢，且未認定上訴人之汗管瘤有手術必要。上訴人所陳汗管瘤具有多種治療方式，惟非謂即具有「手術必要性」，汗管瘤得以全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第六節治療處置之皮膚處置内之電燒、冷凍等方式治療處置，即足以達到相同治療效果，而無手術必要性，自不符合系爭附約之約定；且上訴人係考量美觀因素而為美容手術行為，並無手術必要性存在，依系爭附約第14條第2項第1款約定，被上訴人不負給付保險金責任；況上訴人前已以汗管瘤等方式向被上訴人請求給付保險金，迄已達34次，上訴人行為已嚴重違反保險契約最大善意原則。退步言之，縱認本件系爭手術具有必要性且非屬美容手術，亦僅相當於系爭附約暨附表：外科手術給付表中「皮膚角化症，疣或類似病變，行切除術」，而被上訴人前已依該手術項目（6-10個部位）從寬從優給付手術保險金15,000元及療養保險金7,500元予上訴人，亦符合上訴人所提診斷證明書之8個部位，上訴人自不得再向被告請求給付保險金等語。

三、原審為上訴人敗訴之判決，即判決：上訴人之訴及假執行之聲請均駁回。上訴人就其敗訴部分不服，提起上訴，上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人166,026元，及其中157,500元自110年1月26日起至清償日止，按年息10%計算之利息。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。

四、本院之判斷：

　㈠上訴人主張之事實，業據其提出系爭契約、系爭附約暨附表：外科手術給付表、臺中榮總診斷證明書、富邦人壽保險給付通知書影本、醫學期刊摘要等文件為證（見原審卷第25至56頁）；被上訴人則否認上訴人之主張，而以前詞資為抗辯。是本件所應審究者為：上訴人求被上訴人給付保險金166,026元，有無理由？論述如下。

　㈡按解釋契約，應探求當事人立約時之真意，而真意何在，應通觀全文，於文義上及論理上詳為推求，並斟酌立約當時情形、過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準，不能拘泥文字或截取書據中一二語，任意推解致失真意（最高法院18年上字第1727號、19年上字第453號、39年台上字第1053號判例參照）。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性，是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。復審酌保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能免流於純粹賭博性，並避免肇致道德危險(最高法院85年度台上字第1685號判決意旨參照)。而保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。因此，依系爭契約第10條「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害或其引致之併發症，經醫師診斷必須接受住院手術或門診手術治療，且已接受手術者，本公司將依該手術之『手術等級』之『單位手術醫療保險金』(如附表所示)，乘以被保險人所投保之單位數所得之數額給付『手術醫療保險金』」。所謂之「經醫生診斷必須接受住院手術或門診手術治療」，亦即具手術必要性，除由主治醫師之認定外，亦需就「手術必要」審酌是否符合醫學之經驗法則或論理法則，有無違反醫療常規，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。即除實際治療醫師就「有進行手術必要性」之認定外，亦應與醫療常規相吻合，即於具有相同專業醫療醫師於相同情形通常均會有相同診斷者，始堪謂合致，而不能僅以上訴人主觀認定為據。

　⒈上訴人進行系爭手術，並非依醫囑為之：

　　本件系爭手術之進行，是否係歷經主治醫師診療後得出投藥無效之結論，始由主治醫生建議施行，經本院函詢予為上訴人實施系爭手術之臺中榮總，其函覆：「…㈠108年10月18日醫生未開立醫囑。…」等語(見原審卷第227、231頁)，此有臺中榮總於111年9月21日以中榮醫企字第1114203327號函在卷可稽。甚者，就上訴人經診斷為雙側汗管瘤，而接受左顳部、右顳部、左側下眼皮、右側下眼皮、左側上眼皮、右側上眼皮、額頭、下巴之汗管瘤雷射切除術乙事，經本院向臺中榮總函詢，其函覆稱「…㈣『因病人主訴有眼周搔癢、異物感、流淚、眨眼等不適症狀，故予以去除』」。再就系爭手術之必要性，亦經臺中榮總函覆：「㈠汗管瘤為良性瘤……可給予外用藥膏或口服藥物緩解症，若仍有不適感，則可考慮以手術方式去除……㈥『亦可以電燒方式去除（但本院無此設備），因病人主訴症狀明顯，且之前於他院藥物治療不佳，故給予雷射手術去除。』」等內容，有該等函文在卷可稽(見原審卷第139頁、第151頁、第243頁、第244頁、第261頁、第262頁)，可見上訴人左顳部、右顳部、左側下眼皮、右側下眼皮、左側上眼皮、右側上眼皮、額頭、下巴等8部位之汗管瘤等病症，並非以手術為首要治療手段，可先給予外用藥物緩解症狀，若仍有不適，始建議以手術去除，而系爭手術之所以於第一次看診後即決定施行，係因上訴人主訴於他院藥物治療不佳，主治醫生始越過投藥方式，逕以手術切除。

　⒉依照長庚醫療財團人林口長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）之鑑定意見可知，依病歷記載，具有相同專業醫療醫師就上訴人之雙側汗管瘤，不必然會認定有進行系爭手術之必要性：

　　依長庚醫院鑑定書之意見可知，汗管瘤為良性腫瘤，對大多數人而言無任何危害或不適感產生，除極少數人可能出現搔癢感等不適，故評估多數病人應無手術除去之必要性，而本件專科醫生依據上訴人之病歷資料，上訴人汗管瘤數量過多、患部位於眼周嚴重影響美觀，故評估當時除去汗管瘤之主要考量因素為美觀因素，此有長庚醫院112年3月3日長庚院林字第1121251487號、113年2月19日長庚院林字第1130150014號函檢附之鑑定書（見原審卷第291-297頁、本院卷第155頁）在卷可稽。均足認長庚醫院專業評估系爭手術之進行並非因上訴人之不適症狀，而是因為美觀因素之情，是上訴人之症狀，置於不同之專科醫生診療下，是否有進行手術之必要性，即有疑慮。且依據長庚醫院鑑定書可知，考量汗管瘤除去之必要性時，病人「美觀程度」與「大小」、「數量」、「搔癢」等要素均為判斷因素之一。然美觀與否繫於病患主觀，是否有必要去除，仍端視病患對於外貌之自我要求，難認醫生會越俎代庖自行建議病患進行手術，是手術必要性相較於其他因素，即難認定。

　⒊基此，上訴人未能證明系爭手術具有必要性，則上訴人依系爭保險附約10條第請求被上訴人給付未予賠付部分之保險金，為無理由。

　㈢復依據系爭附約第14條第2項第1款「被保險人因下列事故而診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。美容手術、外科診型手術或天生畸形。但因遭意外傷害事故所致之必要外科整型，不在此限。」之規定，上訴人雖主張本件實為「疾病治療手術」以回復通常人應有外觀，而非一般皮膚健康之人為追求美麗之「美容手術」，而不屬於上揭附約所約定之除外責任云云，然參酌金融監督管理委員會所制定之住院醫療費用保險單示範條款第12條第2項第1款之規定，被保險人如果因為「美容手術」或「外科整型」接受手術或住院診療，保險人不負給付各項保險金的責任，但如果是為了「重建基本功能所作的必要整型」，保險人仍應負給付保險金之責。而本件上訴人之臉部基本功能並未因汗管瘤而有所影響，系爭手術即非為了重建臉部基本功能所做之必要手術，故系爭手術該當於上述系爭附約第14條第2項美容手術之除外責任至明，其主張系爭手術非屬於除外責任乙節，應屬無據，附此敘明。

五、綜上所述，上訴人既未能證明系爭手術具有必要性，且系爭手術顯為美容手術，為系爭附約之除外責任，是上訴人請求被上訴人給付166,026元，及其中157,500元自「保險給付通知書」通知給付之翌日起至清償日止按年息10%計算之遲延利息，自無理由，應予駁回。原審判決認定於法委無違誤，上訴人所提出之本件上訴，為無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出之各項證據資料，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。

七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。　

中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　27　　日

　　　　　　　　　民事第六庭　審判長法　官　巫淑芳

　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　蔡汎沂

　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　莊毓宸