114年度保險字第48號

原      告  任起典  

被      告  國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  熊明河  

訴訟代理人  徐來弟  

上列當事人間請求給付保險金等事件，本院於民國115年7月3日言詞辯論終結，判決如下：

一、被告應給付原告新臺幣伍仟元，及自民國一百一十四年六月二十六日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。

二、原告其餘之訴駁回。

三、訴訟費用由被告負擔百分之一，餘由原告負擔。

四、本判決原告勝訴部分得假執行。但被告如以新臺幣伍仟元，或同面額之一○二年度甲類第九期中央政府建設公債債票為原告預供擔保，得免為假執行。

五、原告其餘假執行之聲請駁回。

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但被告同意者，不在此限。被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加，民事訴訟法第255條第1項但書第1款、第2項分別定有明文。查原告起訴時原聲明如附表起訴聲明欄所示，嗣於民國115年5月15日變更及追加聲明如附表變更及追加後聲明欄所示（見本院卷二第141至142頁），雖屬訴之變更及追加，然被告無異議而為本案之言詞辯論，視為同意變更及追加，依據首揭規定，應予准許。

二、原告主張：

（一）原告於88年11月25日向國寶人壽保險股份有限公司（下稱國寶人壽）投保「國寶人壽日額型住院醫療終身保險附約」（下稱系爭保險附約）10單位，每單位新臺幣（下同）100元。原告嗣於114年6月10日因病毒疣至台新醫院接受液態氮冷凍治療（下稱系爭冷凍治療），共治療病毒疣43顆。而系爭冷凍治療雖非系爭保險附約附表一（手術名稱及費用表，下稱系爭保險附約附表）所列之手術項目，然依系爭保險附約第15條第3項約定，被告應比照該表內程度相當之手術項目核算保險金。參以系爭保險附約附表第24項皮膚部分之「表皮膿庖癤子切開」與系爭冷凍治療均為全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準（下稱健保給付標準）所定之治療處置，兩者程度相當，被告應按「表皮膿庖癤子切開」之給付倍數5倍核算保險金，且應依系爭冷凍治療處理病毒疣之顆數計算手術次數，是被告應給付原告外科手術保險金21萬5,000元（計算式：100元×10單位×5倍×43顆）。惟原告於114年6月10日向被告申請保險理賠時，被告卻拒絕理賠，依保險法第34條規定，被告應另給付原告自114年6月26日起至清償日止，按週年利率10％計算之遲延利息。

三、被告則以：被告於104年7月1日承受國寶人壽之權利及義務。原告因病毒疣至台新醫院接受系爭冷凍治療，未列入系爭保險附約附表之外科手術項目，而系爭保險附約附表所載「表皮膿庖癤子切開」，其手術風險及複雜性與系爭冷凍治療之程度並不相當，自無法比照核算保險給付。又系爭冷凍治療屬醫療行為之治療處置，非外科手術，原告自不得依系爭保險附約第15條約定請求被告給付外科手術保險金。而國寶人壽雖於95年11月16日修訂「國寶人壽日額型住院醫療終身保險附約（951）」（下稱951附約），並於該附約附表一（手術名稱及費用表，下稱951附約附表）第24項皮膚部分新增「色素痣、病毒疣電氣、燒灼冷凍術」，給付倍數為2倍，然該次修訂係為明確新商品保障範圍以降低理賠爭議，並無法證明系爭冷凍治療為系爭保險附約承保之外科手術。被告先前雖從寬以給付倍數2倍核付保險金，然未與原告合意於系爭保險附約附表新增系爭冷凍治療之手術項目，並按給付倍數2倍核算保險金。另被告拒絕原告保險理賠之申請，非屬商品或服務有不符合通常可合理期待之安全性，致生損害於原告之情事，且原告依系爭保險附約請求被告給付保險金，既非依消保法為主張，自不得依消保法第51條規定請求被告給付懲罰性賠償金等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

四、兩造不爭執之事項（見本院卷二第244至246頁）：

（一）原告於88年11月25日向國寶人壽投保系爭保險附約10單位，每單位100元。系爭保險附約附表第24項皮膚部分，未將「色素痣、病毒疣電氣、燒灼冷凍術」列入。

（二）國寶人壽日額型住院醫療終身保險附約（95）（下稱95附約）與951附約及系爭保險附約為同一核准文號，95附約係於94年12月28日修訂後之版本，951附約則係於95年11月16日修訂後之版本。95附約及951附約附表第24項皮膚部分，均有將「色素痣、病毒疣電氣、燒灼冷凍術」列入，給付倍數為2倍，但上開附約與系爭保險附約之費率並不相同。

（三）國寶人壽嗣於104年7月1日由被告承受其權利及義務。

（四）原告於114年6月10日到台新醫院接受系爭冷凍治療，位置分別為右大拇指1顆、右食指1顆、中指1顆、無名指1顆、右掌側3顆、左手掌4顆、左中指1顆、食指3顆、右腳掌10顆、左腳掌16顆、左大腳趾1顆，總共43顆。

（五）原告於114年6月10日至被告臺中市育仁服務處申請本件保險理賠，被告嗣於114年7月17日拒絕理賠。

（六）原告就病毒疣冷凍治療部分，自111年1月18日起至114年5月23日止，已向被告申請151萬4,000元保險金獲准，被告係以每顆2,000元理賠。

（七）原告在台新醫院接受病毒疣冷凍治療，係使用全民健康保險，台新醫院每次治療僅收取掛號費數百元不等，並無另外自費項目。

五、得心證之理由：

（一）系爭冷凍治療為系爭保險附約第15條所定之外科手術：

　　1.按保險契約率為定型化契約，被保險人鮮能變更契約之約定，故對於契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項規定及最高法院114年度台上字第2172號判決意旨參照）。

　　2.經查，系爭保險附約與95附約及951附約均為同一核准文號，95附約及951附約均係系爭保險附約修訂後之版本，且上開附約第15條約定之文字內容完全相同，有上開附約在卷可稽（見豐簡卷第119頁、本院卷一第343頁、卷二第215頁），故就上開附約第15條約定關於外科手術保險金之定義，自應為相同解釋，如有疑義，依首揭說明，自應為有利於被保險人之解釋。

　　3.又95附約及951附約附表第24項皮膚部分，均將「色素痣、病毒疣電氣、燒灼冷凍術」列入，給付倍數為2倍乙節，為兩造所不爭執，足見95附約及951附約均將病毒疣冷凍治療列入上開附約所定外科手術之範圍。而系爭保險附約雖未將病毒疣冷凍治療列入該附約附表，而產生系爭冷凍治療是否亦屬系爭保險附約第15條所定外科手術之疑義，然依前揭說明，95附約及951附約均係系爭保險附約修訂後之版本，且第15條約定之文字內容完全相同，故就上開附約第15條約定關於外科手術保險金之定義，自應為相同解釋，且有疑義，應為有利於原告之解釋，堪認系爭保險附約第15條所定之外科手術範圍，自應包含系爭冷凍治療在內。

　　4.被告雖辯稱系爭冷凍治療僅屬醫療行為之治療處置，非外科手術，原告自不得依系爭保險附約第15條約定請求被告給付外科手術保險金等語。然95附約及951附約均已將病毒疣冷凍治療列入上開附約之外科手術範圍，業如前述，顯見上開附約並無意按健保給付標準區分外科手術及治療處置，而係採取廣義之外科手術定義。系爭保險附約既與95附約及951附約為同一核准文號，自應為相同解釋。是被告上開所辯，難認可採。

（二）原告先位依系爭保險附約第15條第1項、第2項前段、第3項、第4項約定，請求被告給付5,000元，為有理由；逾此範圍之請求，則無理由：

　　1.系爭冷凍治療與系爭保險附約附表「表皮膿庖癤子切開」相當，給付倍數為5倍：

　　⑴依系爭保險附約第15條第1項約定：「被保險人（即原告，下同）因第十條之約定且經醫師診斷必須接受外科手術治療時，每一投保單位本公司按新台幣一百元乘附表一（外科名稱及費用表）所列倍數給付『外科手術保險金』」、同條第3項約定：「被保險人接受的手術若不包括在附表一所載項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目，核算給付金額」、同條第4項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或因而所引起之併發症，於醫院接受外科手術而未住院時，本公司仍依『外科手術保險金』之規定給付」（見豐簡卷第119頁），可知原告如於系爭保險附約有效期間內，因疾病或傷害，或因而所引起之併發症，在醫院接受外科手術，不論是否住院，被告即應給付保險金。即使原告接受之手術並未包含在系爭保險附約附表內，被告應與原告協議比照系爭保險附約附表程度相當的手術項目核算給付金額，而非不用給付保險金。

　　⑵又系爭冷凍治療為系爭保險附約第15條所定之外科手術，業如前述，雖未包含於系爭保險附約附表內，然依前揭說明，被告仍應比照系爭保險附約附表程度相當的手術項目核算給付金額，而非不用給付保險金。參以95附約及951附約附表，增列「色素痣、病毒疣電氣、燒灼冷凍術」，給付倍數為2倍，並將「表皮膿庖癤子切開」之給付倍數從5倍降低為2倍，有上開附約附表在卷可參（見本院卷一第350頁、卷二第221頁），足見被告亦認上開手術之程度相當，故給予相同之給付倍數。而系爭保險附約附表「表皮膿庖癤子切開」之給付倍數5倍，系爭冷凍治療既與「表皮膿庖癤子切開」之程度相當，被告自應按給付倍數5倍核算保險金，且給付倍數5倍亦為系爭保險附約最低之給付倍數。被告辯稱系爭冷凍治療與系爭保險附約附表「表皮膿庖癤子切開」並不相當乙節，並不可採。

　　2.系爭冷凍治療依系爭保險附約第15條第2項約定，為1次手術：

　　⑴依系爭保險附約第15條第2項約定：「被保險人於同一住院期間接受兩項以上手術時，其外科手術保險金分別計算；但同一手術部位接受兩項器官以上手術時，按各項手術中費用最高之一項計算」、同條第4項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或因而所引起之併發症，於醫院接受外科手術而未住院時，本公司仍依『外科手術保險金』之規定給付」（見豐簡卷第119頁），可知原告如未住院而在醫院接受外科手術，需同時接受2項以上手術時，外科手術保險金始得分別計算，否則應按該手術項目計算外科手術保險金。

　　⑵參以台新醫院114年6月10日診斷證明書記載：「本病患於114年6月10日來本院接受冷凍手術治療」等語（見豐簡卷第47頁），足見原告於114年6月10日接受之系爭冷凍治療，應僅為1次或1項手術而非43次或43項手術。又皮膚為人體面積最大且分布最廣之器官，原告接受之系爭冷凍治療，係對同一皮膚器官之不同位置施以冷凍處置，難認是各自獨立之數項手術。況病毒疣之常規處置，在同一療程本就會針對不同位置之病灶一併處理，並盡量以一次清除為目的，原告亦不爭執其在台新醫院接受病毒疣冷凍治療，係使用全民健康保險，台新醫院每次治療僅收取掛號費數百元不等，無另外自費項目，台新醫院並未因原告冷凍治療之病毒疣顆數較多而另外計費，益徵系爭冷凍治療，應僅為1次或1項手術，而非依治療位置分為43次或43項手術。原告主張應按病毒疣顆數計算手術次數，應屬無據。

　　3.從而，系爭冷凍治療與系爭保險附約附表「表皮膿庖癤子切開」相當，給付倍數為5倍，且為1次手術。而原告向國寶人壽投保系爭保險附約10單位，每單位100元，是原告依系爭保險附約第15條第1項、第2項前段、第3項、第4項約定，請求被告給付5,000元（計算式：每單位100元×10單位×5倍×1次），應屬有據；逾此範圍之請求，則屬無據。

（三）末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。查原告於114年6月10日向被告申請保險理賠，被告嗣於114年7月17日拒絕理賠等節，為兩造所不爭執，是被告本應於114年6月25日前給付原告保險金，惟被告迄未給付，即應負遲延責任。則原告請求自114年6月26日起至清償日止，按週年利率10％計算之法定遲延利息，核無不合，應予准許。

六、綜上所述，原告依系爭保險附約第15條第1項、第2項前段、第3項、第4項約定，請求被告給付5,000元，及自114年6月26日起至清償日止，按週年利率10％計算之法定遲延利息，為有理由，應予准許；逾此範圍之請求，則無理由，應予駁回。又原告先位之訴既部分有理由，且本院已依原告先位主張認定系爭冷凍治療與系爭保險附約附表「表皮膿庖癤子切開」相當，給付倍數為5倍，兩造並未協議按給付倍數2倍核算保險金，則原告備位之訴即無須再為審究，附此敘明。

七、本判決所命被告給付之金額未逾50萬元，依民事訴訟法第389條第1項第5款規定，應依職權宣告假執行；被告陳明願供擔保聲請宣告免為假執行，核無不合，爰依民事訴訟法第392條第2項規定，酌定相當之擔保金額准許之。至原告敗訴部分既經駁回，其假執行之聲請失所依據，應予駁回。

八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所提證據，經本院審酌後，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。

九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　8 　　月　　7 　　日

　　　　　　　　　民事第四庭　法　官　董庭誌

中　　華　　民　　國　　115 　年　　8 　　月　　10　　日

附表：