113年度中保險簡字第12號

原      告  朱惠楨  

被      告  全球人壽保險股份有限公司(原國華人壽保險股份

            有限公司)

法定代理人  林文惠  

訴訟代理人  林子凡  

            黃盈嘉律師

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國114年12月19日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、原告主張：原告與原國華人壽保險股份有限公司(下稱國華人壽，即被告)於民國88年間簽訂保單號碼為G0000000號之保險契約（下稱系爭契約），其中包含「國華人壽重大疾病保險附約」及「國華人壽安心住院醫療日額給付終身保險附約（甲型）（KHOC）」。嗣因原告身體不適而於112年4月21至中國醫藥大學附設醫院（下稱中國附醫）婦科就診及接受外陰病兆切除手術，並經診斷疾病為健保代碼（下稱ICD）「C51.9」之「左側外陰基底細胞癌」(下稱系爭疾病)，向被告請領保險金新臺幣（下同）50萬元，惟被告以系爭疾病為「惡性黑色素瘤以外之皮膚癌」，屬系爭契約條款第2條第5款除外規定為理由，不予理賠。惟查國際婦產科聯合會規定，「於子宮頸口外的陰道病變應視為子宮頸癌；涉及外陰部的腫瘤應視為外陰癌。」且國際疾病分類標準（ICD-10）版所載「外陰惡性腫瘤」，ICD代碼為「C51-C58」，是外陰唇雖為皮膚組織，仍屬上述分類標準之範圍，而「黑色素瘤和皮膚其他的惡性黑腫瘤」，ICD代碼則為「C43-C44」，原告所患系爭疾病之ICD代碼既為「C51.9」，即屬外陰惡性腫瘤，為被告承諾理賠之範圍。被告違反系爭契約條款不予理賠，顯無理由。爰依兩造間系爭契約條款、保險法第34條第2項，提起本訴等語。並聲明：(一)被告應給付原告50萬元，及自112年6月17日起至清償日止，按週年利率10%之利息；(二)願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：系爭契約條款第二條約定：「…本附約所稱『重大疾病』，指被保險人在本附約生效日或復效日起三十天後初次罹患下列各疾病…五、癌症：係指組織細胞異常增生及有轉移特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症，經病理檢驗確定符合行政院衛生署最近刊印之『國際疾病傷害及死因分類標準』歸屬於惡性腫瘤之疾病，但下列除外：1.第一期何杰金氏病。2.慢性淋巴性白血病。3.原位癌症。4.惡性黑色素瘤以外之皮膚癌」，可知惡性黑色素瘤以外之皮膚癌，非屬系爭契約所承保之重大疾病。原告所提出中國附醫診斷證明書及病理報告記載：「左側外陰基底細胞癌（C51.9）」、「報告內容：Skin, left labia major, wideexcision, basal cell carcinoma.（翻譯：皮膚，左大陰唇，廣泛切除，基底細胞癌）」，原告所患之疾病為皮膚基底細胞癌，屬於惡性黑色素瘤以外之皮膚癌，非屬於系爭附約所承保之重大疾病，甚為明確。且ICD碼僅為醫院對於各種疾病之分類或為領取健保給付項目之依據，原告所患系爭疾病ICD診斷碼為「C51.9」外陰惡性腫瘤，僅係因其皮膚癌病變處位於外陰位置，並不能依此認為其外陰癌不是皮膚癌，ICD碼不能作為本案訴訟判斷依據等語，資為抗辯。並聲明：(一)原告之訴駁回；(二)願供擔保，請准宣告免予假執行。

三、得心證之理由：

(一)原告主張前以自己為要保人暨被保險人，向被告投保國華人壽重大疾病保險，保單號碼為：G0000000，嗣原告於112年4月21至中國附醫婦科就診及接受外陰病兆切除手術，並經診斷疾病為ICD碼「C51.9」之「左側外陰基底細胞癌」等情，上開事實有系爭契約保險單、中國附醫診斷證明書、中國附醫檢驗檢查報告等在卷可稽（本院卷一第63至71頁），且兩造就上開事實並不爭執，此部分事實堪認為真正。

(二)又原告依系爭契約向被告請求重大疾病保險金，為被告否認，並以前揭情詞置辯。則系爭契約條款第2條第5款所稱之重大疾病，是否包含原告所患系爭疾病，經查：

　1.按當事人互相表示意思一致者，無論其為明示或默示，契約即為成立。當事人對於必要之點，意思一致，而對於非必要之點，未經表示意思者，推定其契約為成立，關於該非必要之點，當事人意思不一致時，法院應依其事件之性質定之；民法第153條定有明文。經查，依兩造不爭執簽訂之系爭契約條款第2條係約定：「…本附約所稱『重大疾病』，指被保險人在本附約生效日或復效日起三十天後初次罹患下列各疾病…五、癌症：係指組織細胞異常增生及有轉移特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症，經病理檢驗確定符合行政院衛生署最近刊印之『國際疾病傷害及死因分類標準』歸屬於惡性腫瘤之疾病，但下列除外：1.第一期何杰金氏病。2.慢性淋巴性白血病。3.原位癌症。4.惡性黑色素瘤以外之皮膚癌」等語，此有原告所提系爭契約條款在卷可稽。足見上開重大疾病保險金之請求，於系爭契約條款第2條定有明文，且明白規範得請領保險金者以非第一期何杰金氏病、慢性淋巴性白血病、原位癌症、惡性黑色素瘤以外之皮膚癌為限，並無語意不明、契約文字有疑義之情形，即不得反捨契約文字而更為曲解，是自應依契約文字為解釋，要無任意片面為有利原告解釋之空間。依前揭說明，系爭契約保單既經要保人及保險人兩造合意合法成立，當事人雙方即應受其拘束。是以，原告應證明其所患系爭疾病非屬上述所列，始得請求被告給付保險金50萬元。

　2.原告雖主張依中國附醫診斷證明書、國際疾病分類標準，應認原告所患系爭疾病屬外陰癌，為被告承保之範圍，被告應履行系爭契約給付保險金云云。然本院依職權調閱本件醫療相關資料，原告所患系爭疾病為「左側外陰基底細胞癌（ICD碼：C51.9）」，惟國際疾病分類依腫瘤來源部位分類，而非依腫瘤組織型態分類。故依病理報告，不論為何種組織型態，部位為左側大陰唇，其國際疾病分類編碼即為C51.0或可概括為C51.9。又細胞癌化後稱之為基底細胞癌、鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤及其他名稱之惡性腫瘤，中國附醫診斷證明書所寫之外陰基底細胞癌已指出系爭疾病係基底細胞癌化所致，自非屬被告承保範圍之惡性黑色素瘤，國立臺灣大學醫學院附設醫院回覆意見表亦同此認定。是原告所患系爭疾病，依前揭說明，不符合上開保險金給付之請領條件，原告請求被告給付保險金50萬元，核屬無據。　

五、綜上所述，原告依系爭契約條款、保險法第34條第2項規定請求被告給付原告50萬元，及自112年6月17日起至清償日止，按週年利率10%之利息，為無理由，應予駁回。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　1 　　月　　14　　日

　　　　　　　　　臺灣臺中地方法院臺中簡易庭

　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳學德

以上為正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　1 　　月　　14　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　蔡秋明