114年度中保險簡字第3號

原      告  胡文光  

被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁  

訴訟代理人  劉瑩玲律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年10月17日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、原告主張：原告於民國84年12月間向被告投保「LHB防癌終身保險20年期」保險（下稱系爭保險契約），嗣於107年罹患下咽癌並接受化學治療，因化學治療引發四肢麻痺、冷熱無感之併發症，經中國醫藥大學附設醫院（下稱中國附醫）血液腫瘤科醫師轉介，自111年12月1日起至該醫院黃明正中醫師門診接受針灸等治療，被告曾依系爭保險契約理賠原告自111年12月1日至112年3月31日至中醫就診之「癌症門診醫療保險金」。原告再於113年10月8日向被告申請112年4月份共7天之「癌症門診醫療保險金」，卻遭被告拒絕理賠，而原告於113年11月19日向被告申請113年5月至同年9月份共88天之「癌症門診醫療保險金」，被告以原告未提供病歷資料為由，迄未給付保險金。為此，爰依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付保險金及相關遲延利息等語。並聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）285,000元，及其中21,000元自113年10月25日起，其中264,000元自113年12月6日起，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

二、被告則以：系爭保險契約第16條約定，須「以癌症為直接原因」或「癌症引發的併發症」而為「必要之門診治療」，且以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有醫療之必要，被告始有給付「癌症門診醫療保險金」之義務。據悉，原告下咽癌並無復發或轉移之情事，原告亦非至癌症門診就診，其門診即無治療癌症或癌症併發症之可能，且治療化療作用與治療癌症或因癌症所引發之併發症顯不相同，原告手腳麻木為化療藥物之副作用，原告將併發症與後遺症混為一談，顯無足取。又原告至中醫門診就診已超過17個月，重在調理身體，非屬「治療」等語，資為抗辯。並聲明：(一)原告之訴駁回。(二)如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。

三、得心證之理由：

(一)原告主張於84年間與被告訂立系爭保險契約，嗣於107年罹患下咽癌並接受化學治療，並自112年4月至113年9月，至黃明正中醫師門診接受針灸等治療共95次等情，業據提出系爭保險契約、診斷證明書等件為證（見本院卷第25至39頁），亦為被告所不爭執，應堪信為真實。

(二)依系爭保險契約第16條約定：被保險人於本契約保險責任開始後的有效期間內，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內未住院而在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引發的併發症而必要的門診治療，本公司按每一保險單位每日1,500元給付「癌症門診醫療保險金」等語（見本院卷第33頁），是「癌症門診醫療保險金」之給付，應以被保險人在醫院接受「以癌症為直接原因」或「因癌症引發之併發症」而為必要之門診治療為要件。經查：

　⒈依黃明正醫師所開立之診斷證明書所載「患者（即原告）係因化療致手足周邊神經病變」、「患者因化療造成周邊神經病變為治療產生之併發症」至門診接受治療等語（見本院卷第173、257頁），堪認原告至黃明正中醫師門診之95次治療，係針對化療引起之併發症所為之治療。

　⒉再依中國附醫114年9月23日院醫事字第1140013821號函表示：（一）「癌症引起的併發症」是指癌細胞在生長、擴散或侵襲正常組織的過程中，對身體造成的各種異常狀況。這些併發症主要可分為兩大類：1、解剖結構的改變：當癌細胞侵犯器官或組織時，可能導致多種症狀，例如疼痛、出血、呼吸困難、神經功能障礙，以及器官功能受損，如食道或腸胃阻塞、肝腎功能衰竭等。2、代謝與免疫的失調：癌細胞會導致身體出現代謝異常（如高血鈣症、血糖調節、賀爾蒙功能異常），或引發免疫功能失調，進一步提高感染風險。簡而言之，這類併發症是源於癌症本身對正常生理機能的直接破壞。（二）「化療引起的併發症」是指抗癌藥物在治療過程中，對身體正常細胞造成的毒性反應。由於化療藥物無法完全區分癌細胞與正常細胞，特別是對於那些分裂快速的細胞（如骨髓、消化道黏膜和毛囊細胞），可能引起一系列副作用。常見的包括噁心、嘔吐、骨髓抑制（可能導致貧血、出血或增加感染風險）、口腔潰瘍和掉髮等。除了傳統化療，新型的治療方式如標靶藥物、免疫檢查點抑制劑、基因治療和細胞治療等，也可能對不同器官組織產生程度不一的潛在副作用。（三）「癌症引起的併發症」與「化療引起的併發症」在成因上有本質上的區別。前者是癌細胞本身直接作用於身體所導致，而後者則是治療藥物對正常細胞產生的毒性作用。雖然兩者的治療方式在形式上有相似之處，但實際上有所不同。兩者治療重點都著重在緩解症狀並提供支持性照護，例如止痛、輸血、體液電解質穩定、賀爾蒙調控和控制感染等，以維持器官基本功能；而化療引起的併發症，則進一步會根據副作用的嚴重程度，調整後續治療的藥物劑量，甚至暫時或永久停止使用某些藥物。也會搭配使用如止吐藥、造血刺激因子等藥物，來減輕副作用並確保治療得以持續。總體而言，這兩類併發症的成因和處理策略存在明顯差異，儘管在某些情況下，兩者的症狀或處理方式可能有所重疊，因此需由專業醫療團隊根據情況提供建議等語（見本院卷第317、318頁）。是依上開回函內容可知，「癌症引起的併發症」與「化療引起的併發症」並不相同。

　⒊基上，系爭保險契約之「癌症門診醫療保險金」係給付因「癌症引發的併發症」，而原告主張本件共95次之門診治療，既係為「化療引起之併發症」所為之治療，自與系爭保險契約約定給付「癌症門診醫療保險金」之要件不符。從而，原告請求被告給付其自112年4月至113年9月，至黃明正中醫師門診接受針灸等治療共95次之「癌症門診醫療保險金」，即難認有據。　　

四、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付285,000元及相關遲延利息，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及所提證據，於判決結果不生影響，爰不一一論列，附此敘明。 

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　10　　月　　31　　日

　　　　　　　　　臺灣臺中地方法院臺中簡易庭

　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　楊雅婷