臺灣高等法院臺中分院民事判決
113年度保險上易字第4號
上 訴 人 陳昱頴
訴訟代理人 洪慧君
蕭正瑞
被 上訴 人 新光產物保險股份有限公司
法定代理人 吳昕紘
訴訟代理人 洪明儒律師
複 代理 人 江怡欣律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年5月31日臺灣臺中地方法院112年度保險字第39號第一審判決提起上訴，本院於113年11月13日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：伊透過臺中市大雅區公所向被上訴人投保臺中市109年度守望相助隊隊員團體傷害保險（保單號碼：0000000000000000，下稱系爭保險)，於民國109年11月10日騎乘機車行經臺中市○○區○○路00000號，與車輛擦撞倒地昏迷，翌日由路人發現報警，經送醫急診，伊因受倒下機車壓住右腿而造成橫紋肌溶解症，醫師診斷須行截肢手術，已符合系爭保險約定之意外傷害事故，被上訴人應依約給付保險金，經伊檢附相關證據申請理賠遭拒，惟伊之傷害非由疾病引起，即屬意外所致，且伊申請理賠過程、補件、評議，都是在2年時效內等語，爰依系爭保險契約第5條約定，求為命被上訴人給付新臺幣（下同）127萬元之判決（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人聲明不服，提起上訴）。並上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人127萬元。
二、被上訴人則以：上訴人無法證明其所受傷害係因非由疾病引起之外來突發事故所致，自述車禍時間為109年11月10日，隔日始被發現送醫，然警方到場查處結果均無記載交通事故跡象，且上訴人係於110年9月14日申請理賠遭拒後始於同年月27日報案，況上訴人無外傷及骨折，其下肢腔室症候群並非車禍引起。縱上訴人之請求權存在，因上訴人於109年11月12日接受截肢手術，翌日恢復意識已可行使請求權，惟上訴人於110年9月13日向伊申請保險理賠遭拒後，未於請求後6個月內起訴，時效視為不中斷而於111年11月13日屆滿，上訴人於時效完成後之112年6月21日向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，亦無從中斷時效，保險金請求權已罹於時效而消滅等語，資為抗辯。並答辯聲明：上訴駁回。
三、兩造不爭執事項（見本院卷第85至86頁）：
㈠要保人臺中市大雅區公所以上訴人為被保險人，向被上訴人投保系爭保險，保險期間自109年1月1日0時起至同年12月31日24時止，意外身故或失能之保險金為200萬元。
㈡上訴人於109年11月11日上午10時35分，經臺中市政府消防局（下稱消防局）○○分隊自臺中市○○區○○路00000號送至○○醫院急診，救護紀錄表上記載「無外傷」。上訴人係於110年9月27日12時52分向臺中市政府警察局○○分局○○分駐所報案。
㈢上訴人因橫紋肌溶解症、精神狀態改變、木僵、週邊動脈阻塞疾病，於109年11月11日在○○醫院經急診住加護病房，接受檢查及藥物治療，於同日轉院至臺中榮民總醫院（下稱○○○○）。
㈣上訴人因右下肢發紺，組織壞死，於109年11月11日至○○○○急診就醫，於翌（12）日接受右側膝上截肢手術，於同年月13日至12月7日住院，診斷證明書記載患者一下肢膝關節以上缺損，失能等級五。
㈤上訴人於110年9月13日向被上訴人申請保險理賠，被上訴人於翌（14）日以理賠照會單拒絕理賠後；上訴人於111年9月23日提出○○○○就診病歷摘要及外傷照片，被上訴人於同年11月23日以理賠照會單拒絕理賠。
㈥上訴人請求被上訴人給付保險金遭拒後，於112年6月21日向評議中心申請評議，經該中心於同年10月13日以112年度評字第2010號評議書認就上訴人之請求尚難為其有利之認定。
四、得心證之理由：
㈠上訴人未能證明其傷勢屬於系爭保險契約所稱之意外傷害事故：
⒈系爭保險第5條約定：被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能、死亡或需接受診療時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故（見原審卷第69頁）。按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。又意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有證據遙遠或舉證困難之問題，固非不得依民事訴訟法第277條但書規定，就保險法第131條第2項所稱「非由疾病引起之外來突發事故」所致之意外傷害，以降低證明度之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，即認其已盡舉證之責。惟就給付保險金前提之「非由疾病引起」、「外來突發事故」此二項待證事實，被保險人或受益人仍須證明至使法院之心證度到達降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始盡其證明責任（最高法院103年度台上字第612號判決意旨參照）。上訴人主張其於109年11月10日發生車禍，遭倒下機車壓住右腿而造成橫紋肌溶解症，於同年月12日接受右側膝上截肢手術，屬於系爭保險約定之意外傷害事故，為被上訴人所否認，依上開說明，應由上訴人就其傷勢係因非由疾病引起之外來突發事故所致乙節，負舉證責任。
⒉查上訴人於109年11月11日上午10時35分，經消防局○○分隊自臺中市○○區○○路00000號送至○○醫院急診，消防局救護紀錄表上記載「無外傷」，現場狀況勾選非創傷、急病、一般疾病、肢體無力，傷病患主訴記載「肢體無力」、「大約不舒服有多久了？10min」，有消防局執行救護服務證明、救護紀錄表可稽（見原審卷第29、31頁）；於同日○○醫院之急診護理紀錄單，其上記載病人到院眼神呆滯、叫喚無反應、詢問名字時回答含糊不清，協助病人翻身檢查皮膚，右大腿至右小腿大片水泡、右足底循環差發紫、右下肢腫脹等語（見原審卷第101頁）；又上訴人因橫紋肌溶解症、精神狀態改變、木僵、週邊動脈阻塞疾病，於109年11月11日在○○醫院經急診住加護病房，接受檢查及藥物治療，於同日轉院等情，有○○醫院診斷證明書可參（見原審卷第99頁），復為兩造所不爭執。可知上訴人於其主張車禍翌日經消防局送至○○醫院急診時，消防局救護人員檢視上訴人並無外傷，現場狀況亦未勾選交通事故之選項。
⒊再上訴人因右下肢發紺，組織壞死，於109年11月11日至○○○○急診就醫，於翌（12）日接受右側膝上截肢手術，於同年月13日住院，同年12月7日住院，患者一下肢膝關節以上缺損，失能等級五，有○○○○診斷證明書為證（見原審卷第102頁）；經原審函詢○○○○上訴人病況，該院113年2月27日函覆：上訴人右下肢發紺，組織壞死為遭受重物長時間壓迫導致（見原審卷第293頁），同年3月28日函覆；上訴人所受之傷害，不能排除為「自發性血栓阻塞動脈」所引起，依據急診病歷紀錄，病人被路人發現路倒路邊，先送至○○醫院，再轉送本院急診。於急診發現右下肢冰冷發紺，據家屬口述為車禍造成，推測為車禍導致重物壓迫所致。醫師不在受傷現場，只看到最後傷勢，對於受傷機轉是依據病歷與家屬描述推測等語（見原審卷第319頁）。而○○○○上開函文已說明因醫師不在受傷現場，係依據病歷與家屬描述而推測，且上訴人之傷勢不能排除為自發性血栓阻塞動脈所致，是尚難憑此認上訴人之傷勢係因車禍所致。
⒋又上訴人於110年9月13日向被上訴人申請保險理賠，經被上訴人於翌（14）日以理賠照會單拒絕理賠後，上訴人始於同年9月27日12時52分向臺中市政府警察局○○分局○○分駐所報案，有理賠照會單、受理案件證明單可參（見原審卷第123、27頁），若上訴人確有於109年11月10日騎乘機車遭貨車擦撞，為追究肇事者之責任，理應於送醫或手術出院後報警處理，豈有於事發後10個月才報警之理，則上訴人是否確有於上開時地發生車禍，及其傷勢是否係因車禍造成，即非無疑。
⒌上訴人請求被上訴人給付保險金遭拒後，於112年6月21日向評議中心申請評議，該中心諮詢專業醫療顧問略以：「1.依申請人（即上訴人）出院病歷摘要、護理紀錄，申請人於109年11月11日坐於路旁，神情恍惚，經路人發現後通知119送入醫院。出院病歷摘要記錄申請人頭部電腦斷層檢查正常，右股動脈正常通暢，右踝部足背動脈阻塞不適，診斷為下肢腔室症候群而接受手術治療。2.申請人有憂鬱症，長期服用藥物已10年以上，疑似申請人服藥過量，急性下肢腔症候群多為骨折後大量出血阻斷血流引起。申請人如果有車禍必有骨折或傷口，但申請人並無外傷及骨折，故申請人之下肢腔室症候群為自身疾病而非車禍引起。」、「1.卷附病情資料主要是○○○○109年11月11日急診病歷紀錄、109年11月13日至109年12月7日出院病歷摘要及110年8月11日診斷證明書。依據上述病情資料之記載，申請人是在109年11月11日上午被路人發現路倒，經119送至○○醫院，CT檢查無腦部出血，右下肢發紺起水泡，有橫紋肌溶血現象，轉診治○○○○急診。由於右下肢發生腔室症候群及長時間缺血，於109年11月12日施行膝上截肢手術。2.申請人右下肢之主要病因為動脈阻塞缺血，而動脈阻塞缺血有可能是外傷，也有可能是自發性血栓阻塞動脈。由於申請人被發現時，右下肢呈現起水泡，且有橫紋肌溶解症，已有肢體壞死現象，不容易從外觀辨識是否有擦傷等外傷。而且，○○○○隨即施行截肢手術，現在已無從分辨動脈阻塞原因。3.從而，依據現有病情資料，無法辨別申請人體況是意外所致，或是自身疾病所致。」而於112年10月13日以112年度評字第2010號評議書評議決定就上訴人之請求尚難為其有利之認定，有評議中心112年10月19日書函可佐（見原審卷第237至244頁）。
⒍依上開卷證資料，尚難證明上訴人之傷勢係遭意外傷害事故所致，則上訴人右側膝上截肢手術之結果，即非系爭保險契約第5條所定意外傷害事故之承保範圍。
㈡上訴人依保險契約第5條，請求被上訴人給付保險金127萬元，為無理由：
基上所述，上訴人之傷勢不能證明係非由疾病引起之外來突發事故所致，則其依系爭保險契約第5條，請求被上訴人給付保險金127萬元，即屬無據。又上訴人之保險金請求權既不存在，則其請求權之行使是否已罹於保險法第65條所定之2年時效，及被上訴人有無故意拖延行為致時效完成，即無審酌必要，附此敘明。
五、綜上所述，上訴人依系爭保險契約第5條約定，請求被上訴人給付保險金127萬元，非屬正當，不應准許。從而原審所為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。
中 華 民 國 113 年 11 月 27 日
民事第七庭 審判長法 官 陳得利
法 官 黃玉清
法 官 廖欣儀
正本係照原本作成。
不得上訴。
書記官 王麗珍
中 華 民 國 113 年 11 月 27 日