115年度保險簡上字第1號

上  訴  人  韓仁誠

法定代理人  韓希武

訴訟代理人  吳毓容律師

            蔡文斌律師

上  一  人

複  代理人  郭品德律師

被  上訴人  富邦人壽保險股份有限公司

法定代理人  陳世岳

訴訟代理人  李衣婷律師

複  代理人  陳惠妤律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國115年1月8日本院臺南簡易庭114年度南保險簡字第7號第一審判決提起上訴，本院於115年5月13日言詞辯論終結，判決如下：

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

一、上訴人即原審原告於本院主張除與原判決記載相同者，茲引用之外，補稱略以：病患之身體狀況、康復程度、有無受感染之風險，應以實際臨床治療之醫師最為清楚，上訴人係經第一線主治醫師本於其專業判斷與評估，始住院治療，當有住院必要等語。

三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人提起上訴，並聲明：原判決廢棄；被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）248,660元，及自民國114年1月19日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息；被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。

四、兩造不爭執之事項（見本院卷第148頁至第152頁）：

　㈠上訴人於99年1月12日以其為要保人及被保險人，向被上訴人投保保單號碼Z000000000-00號富邦人壽新終身壽險（甲型）（下稱系爭保險契約），附加富邦人壽防癌終身健康保險附約、富邦人壽傷害保險附約、富邦人壽傷害醫療保險附約、富邦人壽一年定期心安殘廢保險附約、富邦人壽安心住院醫療定額給付保險附約（下稱系爭定額給付附約)、富邦人壽新綜合住院醫療保險附約（下稱系爭住院醫療附約）。系爭保險契約之保險期間自99年1月12日起至終身；系爭定額給付附約、系爭住院醫療附約之保險期間為1年，均為保證續保之保險商品，亦即保險期間屆滿時，要保人得交付續保保費，逐年使附約繼續有效。

　㈡系爭定額給付附約第2條保險範圍記載：「被保險人於本附約有效期間內因第3條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司（即被上訴人，下同）依本附約約定給付保險金。」、第12條住院醫療保險金的給付記載：「被保險人於本附約有效期間內，因第2條約定之疾病或傷害，經醫院診斷確定必須且經住院診療時，本公司自被保險人住院診療之日起，按保險單所載該被保險人之『住院醫療保險金日額』乘以實際住院醫療日數（含出院及入院當日）給付『住院醫療保險金』。若實際住院醫療日數超過30天以上者，超過的天數加倍給付。被保險人同一保單年度同一次住院，最高日數以365日為限。」、第15條住院看護保險金的給付記載：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫院診斷確定必須且經住院治療者，本公司按第12條所給付日數乘以保險單所載該被保險人之『住院醫療保險金日額』的二分之一計算所得之金額，給付『住院看護保險金』；但被保險人同一保單年度每次住院最高日數以90日為限。」、第16條出院後療養保險金的給付記載：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫院診斷確定必須且經住院治療出院後，本公司按第12條所給付日數乘以保險單所載該被保險人之『住院醫療保險金日額』的二分之一計算所得之金額，給付『出院後療養保險金』；但被保險人同一保單年度每次住院最高日數以90日為限。」。

　㈢系爭住院醫療附約第2條第9項記載：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、第12條第1款、第4款記載：「被保險人因本附約第5條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用，按其投保單位（詳附表一）依下列各款約定給付住院醫療保險金。『每日病房費用保險金』：本公司按日支付實際之超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費用及特別護士以外之護理費。但每日最高不得超過本附約約定的『每日病房費用保險金』給付限額，且同一保險事故最高給付日數以365日為限。………『住院醫療費用保險金』：本公司按全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付，但以本附約約定的每次『住院醫療費用保險金』為最高限額。⒈指定醫師。⒉醫師指示用藥。⒊血液（非緊急傷病必要之輸血）。⒋掛號費及證明文件。⒌來往醫院之救護車費。⒍下列超過全民健康保險給付之住院醫療費用。a.醫師診查費（含會診費）。b.手術室、治療室及其設備的使用。c.主治醫師對症處方的藥品。d.敷料、外科用夾板及石膏整形。e.化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。f.對症所必要的物理治療。g.麻醉劑、氧氣的使用。h.X 光檢查。i.靜脈輸注費及其藥液。j.因急救經醫師診斷認為必要輸血之血液或血漿的輸注費。k.義眼。但對同一隻眼，本公司對於本附約以給付一次為限，其給付金額不得超過本附約約定的『每日病房費用保險金』的10倍。l.義肢。但對同一手或同一足，本公司對於本附約以給付一次為限，每一手或每一足給付金額不得超過本附約約定的『每日病房費用保險金』的10倍。」、第20條約定：「第12條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療；或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之65%給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。」。

　㈣上訴人於系爭保險契約保險期間內即112年10月4日晚間7時53分許，騎乘車牌號碼000-000號機車，行經臺南市北區文成三路與文賢三街交岔路口時，與訴外人蔡承佐駕駛之車牌號碼000-0000號自用小客車發生碰撞，上訴人因而受有創傷性蜘蛛膜下腔出血，右側第一肋至第四肋骨骨折併血胸及肺挫傷，呼吸衰竭，右肩頸擦傷併皮膚壞死，第六頸椎骨折，左側跟骨骨折之傷害（下稱系爭事故）。

　㈤上訴人因系爭事故於112年10月4日至奇美醫療財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）急診，並住院治療至112年11月2日出院，復於同日至晉生醫療財團法人晉生慢性醫院（下稱晉生醫院）辦理住院，住院期間自112年11月2日起至113年9月30日止、113年11月1日起迄今；上訴人於晉生醫院住院期間，因肺炎、胃食道逆流性疾病併食道炎於113年4月20日至同年月23日至奇美醫院急診求診，並於同年月23日轉入院治療，於同年月30日出院。

　㈥上訴人於113年12月1日起至同年月31日止（下稱系爭住院期間），係自費於晉生醫院住院，並非以全民健保之保險對象身分住院。

　㈦就上訴人自112年10月4日起至113年9月30日止、113年11月1日起至同年月30日止住院期間之保險理賠，被上訴人業已理賠完竣。

　㈧原審依被上訴人聲請，送請國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定，成大醫院函覆稱「病患韓仁誠前於112年10月4日發生車禍事故至奇美醫院急診就醫，經住院治療後於112年11月2日出院，嗣病患韓仁誠再至晉生醫院自費住院，依病患韓仁誠之病歷資料，韓仁誠自113年12月1日起至同年月31日止，依臨床實務及病患韓仁誠病況，是否有進行復健之必要？若有，則復健的內容、方式、頻率、期間為何？請說明理由。答覆：晉生醫院112年11月3日之病歷紀錄肌力右上肢3分，其餘肢體5分。所附病歷，無法判斷是否有自費住院進行復健之必要。依晉生醫院之病歷，韓仁誠首次入住晉生醫院為112年11月2日，直至113年4月20日出院；韓仁誠第二次住院為113年4月30日住院至113年9月30日出院；韓仁誠第三次住院為113年11月1日因復健照護需求而自費住院，而韓仁誠第三次住院於113年12月1日起至同年月31日止，依照韓仁誠之護理紀錄、病歷等資料，請說明下列事項：⒈依被證2晉生醫院出院病歷摘要表第4頁紀載：『His rehabilitation session were scheduled for Tuesday, Wednesday,and Friday mornings, each lasting about 40-50 minutes. He also received accupuncture therapy on every morning of Monday, Wednesday and Friday and intravenous laser irradiation of blood (ILIB) twice a week』惟依被證1韓仁誠113年12月1日至同年月31日之護理紀錄，僅113年12月16日有韓仁誠針灸紀錄，同年月19、25、27有施打氦氖紀錄，其餘日期並無其他復健或針灸、靜脈雷射之記載，則上開期間於病理及護理紀錄中出現記錄不完整的部分，請問是否能判斷韓仁誠實際上有無接受治療，並請說明判斷依據。答覆：病歷紀錄不完整，無法判斷實際有無接受治療。⒉承上，依韓仁誠113年12月1日起至同年月31日止之身心狀態，及韓仁誠所接受之處置或治療，是否有非住院即無法接受治療的情形？又或者韓仁誠是否能『入住護理之家接受照顧或聘請看護居家照顧，如有治療需求再至醫院接受門診治療（例如門診進行復健、針灸、靜脈雷射等）？』取代『整個月住院之療』之方式？請說明判斷之依據及理由。答覆：依一般醫療常規於門診治療。⒊承前㈡⑴⑵，如韓仁誠所接受之各次治療中，有接受住院治療之必要，而不適合於護理之家接受照護或聘請居家看護照護，有治療需要再至門診就醫即可，請說明韓仁誠有住院必要之治療項目及治療所需之合理住院日數，並請分別說明判斷之依據及理由。答覆：依臨床實務，應無住院治療之必要。」

五、兩造爭執事項（見本院卷第152頁）：

　㈠上訴人於系爭住院期間，是否有入住醫院接受治療之必要性？

　㈡如有，上訴人請求被上訴人給付保險理賠金248,660元，有無理由？　　

六、本院得心證之理由：

　㈠按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號判決意旨參照）。審酌保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨，亦可能造成道德危險。準此，系爭定額給付附約、系爭住院醫療附約關於「經醫院診斷確定必須且經住院治療」、「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭定額給付附約、系爭住院醫療附約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。

　㈡依不爭執事項㈧所示，原審囑託成大醫院鑑定上訴人於系爭住院期間，有無住院之必要，該院函覆稱：「依所附病歷，無法判斷上訴人於系爭住院期間，是否有自費住院進行復健之必要、因病歷紀錄不完整，無法判斷上訴人於系爭住院期間實際有無接受治療、上訴人於系爭住院期間之身心狀態及所接受之處置或治療，依一般醫療常規，於門診治療，依臨床實務，應無住院治療之必要」；而成大醫院所為之鑑定，係經全面檢視上訴人之病歷資料，由專業醫師於一般客觀情形上，就相同情形進行判斷，其所為鑑定結果應屬客觀有據，堪值採信；是上訴人於系爭住院期間之相關治療均得在門診進行，難認其有住院治療之必要性。

　㈢此外，上訴人復未提出其他證據足以證明其有於系爭住院期間住院必要之事實，難認已盡舉證之責。故上訴人請求被上訴人給付保險理賠金248,660元及利息，自屬無據。　　

七、綜上所述，原審為上訴人敗訴之判決，並無不合，上訴指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院斟酌後，認為與本件判決結果不生影響，爰不予逐一論列，附此敘明。

九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　6 　　月　　3 　　日

　　　　民事第五庭　　審判長法　官　曾仁勇

　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳郁婷　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　法　官　王鍾湄

　　　　　　　　　　　　　  書記官　蘇冠杰