114年度南保險簡字第18號

原      告  謝月珠  

被      告  新光人壽保險股份有限公司

法定代理人  魏寶生  

訴訟代理人  黃愛真  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年5月20日言詞辯論終結，判決如下：

被告應給付原告新臺幣10萬6,500元，及自民國114年9月16日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

本判決得假執行。但被告如以新臺幣10萬6,500元為原告預供擔保，得免為假執行。

二、原告起訴主張：

　㈠原告前於85年9月16日向被告投保「新光新防癌終身保險」（保單號碼：GN259233、保險金額50萬元，給付【癌症手術治療保險金】，下稱防癌險），及「新光長安終身壽險」(保單號碼：6B634451、保險金額30萬元，下稱長安終身壽險)，並附加投保「新光手術醫療保險附約」(保險金額30萬元，給付【手術醫療保險金】，下稱系爭手術醫療附約)；又於92年8月5日向被告投保「新光長福終身壽險（分期繳型）」（保單號碼：ISD54879、保險金額1萬元，下稱長福終身壽險），並附加投保「新光綜合保障附約」（保險金額30萬元，給付【手術保險金】，下稱系爭綜合保障附約，與上開系爭手術醫療附約合稱系爭兩附約）。

　㈡原告於111年3月31日經確診為乳癌後，於同年4月22日在國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）進行右側乳房保留手術，為便利後續化學治療，於同年5月11日在衛生福利部臺南醫院(下稱臺南醫院)進行內植式輸液管植入手術（即人工血管植入手術，下稱系爭手術），上開手術完成後，接續在成大醫院完成8次化學治療及32次放射治療，並於同年6月1日向被告申請理賠，同年月7日獲得理賠金(包括癌症手術治療保險金6萬元、系爭手術醫療附約保險金6,000元、系爭綜合保障附約保險金6,000元)。嗣原告於114年7月14日在成大醫院接受人工血管移除手術後，於同年月21日申請理賠，惟被告於理賠審核通知書註明：「人工血管移除手術，其性質乃屬療程結束故將導管移除而非條款所約定之治療手術，故歉難紿付」，原告不服，於同年月24日提出申訴，申訴當日，受理申訴人員向原告表示：「人工血管植入及移除是視為同一次手術，植入時有理賠，移除則無法理賠」，並於同年8月12日回覆申訴結果：「核與契約條款約定未盡符，然基於嘉惠保戶之立場，本次僅予給付和解金」等語，僅補理賠手術醫療保險金1,500元。

　㈢原告嗣重新查證被告是否曾理賠系爭手術保險金，始得知被告雖理賠癌症手術治療保險金6萬元及手術醫療保險金、手術保險金各6,000元，然未依系爭手術醫療附約中附表編號149之約定理賠保險金額30萬元之百分之20，即6萬元【計算式：30萬元×20％＝6萬元】，亦未依系爭綜合保障附約之新光手術金額表中編號149之約定理賠保險金額30萬元之百分之20，即6萬元【計算式：30萬元×20％＝6萬元】，合計共短少10萬8,000元【計算式：6萬元-6,000元+6萬元-6,000元=10萬8,000元，下稱系爭差額理賠金】。原告不服，在114年8月15日提起申訴，惟被告僅回覆：「手術醫療保險金、手術保險金均已依附表31-3.裝置靜動脈導管（port）並給付手術保險金在按，且經比對附表149.(所有部位之惡性新生物手術均包括)尚難認屬同一項目，歉難相關審認；另該事故日迄今已逾保險法第65條時效規定(自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅）」等語而不予理賠。

　㈣原告接受系爭手術係為乳癌化學治療所需，依金管會95年12月1日保局二字第09502525070號函（下稱系爭函釋），應屬於癌症手術，原告自可領取系爭差額理賠金。此外，原告於111年6月7日取得理賠金時，保險業務員並未告知理賠金額有問題，原告亦相信被告會本於誠信原則給付保險金，然原告直至114年7月24日始發現被告未依約給付，旋於同年8月15日提出差額理賠申請，被告竟以理賠已逾時效為由拒絕理賠。被告為保險業者，應知悉系爭手術為癌症手術，仍曲解契約文義而拒絕理賠差額，有違誠信原則，且原告係於114年7月24日始知悉被告未給付系爭差額理賠金，依保險法第65條規定，自應以該日作為請求差額理賠金之起算日，是原告於116年7月23日前皆可請求被告給付差額。

　㈤綜上，被告依約應給付原告手術醫療保險金、手術保險金各6萬元、6萬元，扣除已給付之手術醫療保險金6,000元、1,500元及手術保險金6,000元後，尚須給付原告10萬6,500元【計算式：（6萬元－6,000元－1,500元）＋（6萬元－6,000元）＝10萬6,500元】。為此，爰依系爭手術醫療附約、系爭綜合保障附約之約定提起本件訴訟等語。

　㈥並聲明：被告應給付原告10萬6,500元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

二、被告則以：

　㈠原告據以向被告請求之保險事故係於111年5月11日發生，嗣向被告申請理賠時，依民法第129條規定，理賠時效即已中斷，如原告認為其請求受有未完全之給付，本應於請求後6個月內提起訴訟，然原告未為之，依民法第130條規定，其請求權時效視為不中斷，故原告於114年9月間向被告請求給付不足額時，已逾保險法第65條規定之2年請求權時效，不得再為請求。

　㈡現行醫療實務上癌症病患雖為便利後續化學治療，多選擇進行系爭手術(即內植式輸液管植入手術)，然系爭手術僅為方便後續多次注射藥物使用，無法直接針對癌症病灶予以治療，故其本質並不符合癌症商品所稱之「癌症治療手術」，惟考量癌症商品之設計主要是為提供被保險人罹患癌症時能獲得癌症治療之門診、住院、醫療之相關保障，故依系爭函釋，被告已放寬給付癌症治療手術保險金，且上開函釋亦指出系爭手術並非癌症商品所約定之癌症手術，故系爭手術自不符合系爭兩附約附表編號149所稱「所有部位之惡性新生物手術」之文義。又系爭兩附約並非癌症商品，其設計上係就各列表手術，依手術複雜度、風險而訂有不同比率之手術保險金，與癌症商品之主要保障範疇、給付範圍、方式及訂定費率之精算基礎均屬有別。

　㈢原告於111年5月11日所進行之系爭手術非直接針對癌症病兆治療之手術，故被告公司按表列編號31-3「裝置動靜脈導管」各給付6,000元【計算式：30萬元×2%＝6,000元】之手術保險金，應屬合理，原告依系爭函釋主張系爭兩附約亦應認定系爭手術為「惡性新生物手術」（即癌症手術），容有誤會，被告無須依系爭兩附約之約定給付癌症治療手術保險金等語，以資抗辯。

　㈣並聲明：

　1.原告之訴駁回。

　2.如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、本院得心證之理由：

　㈠查原告於85年9月16日向被告投保防癌險，及長安終身壽險，並附加投保系爭手術醫療附約，另於92年8月5日向被告投保長福終身壽險，並附加投保系爭綜合保障附約；原告於111年3月31日經確診罹患乳癌後，於同年4月22日在成大醫院進行右側乳房保留手術，為便利後續化學治療，原告於同年5月11日在臺南醫院進行系爭手術(內植式輸液管植入手術即人工血管植入手術），並於同年6月1日向被告申請理賠，同年月7日獲得被告給付之癌症手術治療保險金6萬元、系爭手術醫療附約保險金6,000元、系爭綜合保障附約保險金6,000元等情，有原告提出之保險單、保險契約、手術醫療保險附約條款樣本、保障附約條款、新光手術保險金表、新樓醫院、成大醫院、臺南醫院分別出具之診斷證明書及理賠審核通知書(114年度南司保險簡調字第13號卷第29至113頁)在卷可稽，被告亦不爭執上情，則兩造成立保險契約，原告於111年3月間因罹患乳癌接受治療，並進行系爭手術植入人工血管，被告依原告申請而理賠癌症手術治療保險金6萬元、系爭手術醫療附約保險金6,000元、系爭綜合保障附約保險金6,000元與原告之事實，即堪無訛。

　㈡原告主張其接受之系爭手術，係為乳癌化學治療所需，應屬癌症手術，依系爭手術醫療附約、系爭綜合保障附約中附表編號149之約定，應理賠保險金額30萬元之百分之20，即各6萬元，被告僅各理賠6,000元，經申訴後仍拒不理賠，爰依保險契約請求被告給付系爭差額理賠金等語，並提出理賠審核通知書及申訴單(上開調字卷第117至127頁)為證，惟據被告所否認，且以前開情詞置辯。故本件訴訟之爭點厥為：系爭手術是否屬於系爭兩附約附表編號149所稱之「所有部位之惡性新生物手術」而應依其比例保險理賠。經查：

　1.按本法之強制規定，不得以契約變更之。但有利於被保險人者，不在此限。保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。保險法第54條定有明文。次按定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，此為消費者保護法第11條第2項所明定。準此，因保險契約為定型化契約，被保險人難有依其要求變更契約約定之餘地，且因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。

　2.查兩造簽立之系爭兩附約，有關手術保險金給付之約定，其中：

　⑴系爭手術醫療附約第11條(手術醫療保險金的給付)載明：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或意外傷害事故，經醫院診斷確定並施予『手術保險金表』(如附表)所列手術項目者，本公司依其手術項目，按本附約約定之保險金額乘以『手術保險金表』所載之百分率，給付『手術醫療保險金』…」，並就排除不負理賠保險金之情形，於第14條第2項(除外責任)約定：「一、非以治療為目的之外科整形、美容手術，任何選擇性手術、預防性手術或先天性疾病(包括先天畸形矯正)、不孕症手術、人工受孕手術或避孕結紮手往、變性手術、人體實驗。但因意外傷害事故所致之外科整型手術不在此限。二、…　」等語(本院卷第106、107頁)，依此可知被保險人即本件原告如於保險契約有效期間內，因疾病或意外傷害事故，經醫院診斷確定並施以「手術保險金表」所列手術項目，且上開「除外責任」之約定，係排除保險人即本件被告理賠範圍，應屬列舉之事項，除符合約定所列之情形不負理賠保險金外，被告應就原告所接受之手術按「手術保險金表」所列手術項目，乘以該項目所載之給付百分率給付保險金。

　⑵系爭綜合保障附約第10條(手術保險金)第1項、第3項分別載明：「被保險人於本附約有效期間內，遭遇第4條約定的意外傷害事故或因疾病，經醫院醫師診斷並施予下列手術治療者，本公司依附約保險金額之定額給付『手術保險金』。(詳見『新光手術保險金表』之本附約百分率)」、「後開第1款至第147款之手術如與惡性新生物有關連者，則僅適用第149款之規定。」，另就排除不負理賠保險金之情形，於同條文第5項約定：「被保險人無論直接或間接因第14條及第15條除外責任規定情形之一受意外傷害，或因下列各款所導致之任何意外傷害事故或疾病手術，本公司不負給付保險金之責任。…三、非因治療為目的之手術(如美容手術、美容處置、外科整形，任何挑選手術或天生畸形矯治、避孕結紮手術、人工受孕手術、不孕症手術)。…」等語(114年度南司保險簡調字第13號卷第59、61頁)，此同上開解釋，原告如於契約有效期間內接受手術，該手術如非「除外責任」約定列舉不予理賠之情形外，被告應就原告所接受之手術按該附約「新光手術保險金表」所列手術項目，乘以該項目所載之給付百分率給付保險金。

　⑶觀諸系爭手術醫療附約「手術保險金表」編號149及最後說明分別載明「149、所有部位之惡性新生物手術均包括(20%)」、「前開第1款至第147款之手術如與惡性新生物『有關連者』，則僅適用149款之規定。如被保險人所接受之手術，未載明於本『手術保險金表』內時，本公司得比照程度相當之手術項目的手術等級，決定給付金額。但如該手術依本附約除外責任條款及本『手術保險金表』規定不負給付保險金責任者，則本公司仍不予給付。」(本院卷第112頁)；另系爭綜合保障附約「新光手術保險表」編號149及最後說明亦分別記載：「149.所有部位之惡性新生物手術均包括(20%)」、「前開第1款至第147款之手術如與惡性新生物『有關連者』，則僅適用第149款之規定。如被保險人所接受之手術，未載明於『手術保險金表』內時，本公司得比照程度相當之手術項目的手術等級，決定給付金額。但如該手術依本附約除外責任條款及本『手術保險金表』規定不負給付保險金責任者，則本公司仍不予給付。」(上開調字卷第79頁)。則依前揭契約條文及上開保險金表約定內容予以綜合解釋，不論是系爭手術醫療附約或系爭綜合保障附約，均於「手術保險金表」(或「新光手術保險金表」)內特別說明縱符合第1至147款所載明之手術項目(或未符合所載明之手術項目，但程度相當者)，惟該手術如與惡性新生物(即惡性腫瘤)「有關連」者，即一律以編號149所列之百分率計算保險金，且於契約或手術表中並未就何謂與惡性新生物之手術「有關連」者予以解釋，亦未明文區分僅限於與「直接治療」相關而排除「間接」或「輔助」治療相關者，始可依該項予以計算保險金，則依保險法第54條第2項規定及保險契約最大善意解釋原則而論，只要被保險人施以手術並與惡性新生物有關連者，不論為直接針對癌症病灶或為治療癌症目的所接受之其他手術，應皆含括而得依「手術保險金表」、「新光手術保險金表」編號149之給付百分率計算保險理賠金。

　3.基上，因原告接受之系爭手術，乃為長期化學治療注射藥物所為之治療性導管植入術(此可參全民健康保險醫療費用支付標準健保代號「47065B」)，具有侵入性手術性質及治療癌症之目的，被告亦不否認原告施以系爭手術核屬手術性質(被告表示依手術保險金表編號31-3予以理賠，即應認該導管植入術屬手術性質)，僅爭執非直接針對癌症病灶所為之治療，然依上開保險契約解釋，原告接受之系爭手術既為治療癌症之目的，即應屬系爭兩附約「手術保險金表」、「新光手術保險金表」編號149所示與惡性新生物「有關連」之手術，而應以百分率20%計算理賠保險金。從而，原告依系爭兩附約請求被告應按保險金額30萬元百分之20計算之保險理賠金(各6萬元、6萬元)，扣除已給付之6,000元、6,000元及1,5000元後，合計給付10萬6,500元，即屬有據。

　4.被告固抗辯原告係於111年5月11日接受系爭手術，遲於114年9月間始提起本件訴訟請求給付系爭差額理賠金，已逾保險法第65條規定之2年請求權時效而不得再為請求等語。惟查：

　⑴按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅。危險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者，自其知情之日起算，保險法第65條第2項定有明文。是保險事故發生後被保險人即取得保險金請求權，經過2年不行使，請求權即罹於時效而消滅，惟被保險人如能證明未行使權利非因疏忽而不知情所致，則應以被保險人知情之日起方開始計算2年請求權消滅時效。　　

　⑵查原告提起本件訴訟請求系爭差額理賠金，距保險事故發生後固已超過2年，然被告於111年6月7日既已依系爭兩附約各理賠6,000元，此理賠事實，足徵原告於111年6月間即已向被告提出保險金給付之請求，並無不行使之情事；又原告非屬醫療專業人員，亦未具保險專業知識，僅知於保險事故發生後申請保險理賠，至於保險人即被告應予理賠之項目及金額，被告自應基於保險人專業立場及誠信原則，依保險契約約定核算應給付之保險金與原告，然因被告曲解系爭兩附約有關「手術保險金表」、「新光手術保險金表」編號149約定之範圍，僅依百分之2比率計算保險金予以部分理賠，造成理賠金額不符及數額短少，此非因原告疏忽所致，且原告於114年7月24日就理賠短缺部分向被告申訴，有保戶櫃臺申訴單1紙(上開調字卷第117頁)在卷可查，被告以理賠審核通知書拒絕理賠後，原告即於114年9月5日提起本件訴訟，揆諸前揭規定及說明，應符合保險法第65條第2款規定自原告知情之日起算而尚未罹於2年請求權時效，是被告以上開理由抗辯原告請求之系爭差額理賠金已罹於時效而拒絕理賠，委屬無據，要不足採。　

四、綜上所述，原告接受之系爭手術，被告應依系爭兩附約「手術保險金表」、「新光手術保險金表」編號149予以核計理賠金各6萬元、6萬元，卻僅給付1萬3,500元，理賠金額不符而有短少之情形，且可歸責於被告而未為給付，依保險法第34條第2項規定應以週年利率百分之10計算利息。從而，原告依系爭兩附約約定及保險法第34條第2項規定，請求被告給付短少理賠之金額10萬6,500元，及自起訴狀繕本送達翌日即114年9月16日(送達證書參上開調字卷第143頁)起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。　

五、本件係依民事訴訟法第427條第1項規定適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告假執行。又被告陳明願供擔保，聲請宣告免為假執行，合於法律規定，爰酌定相當之擔保金額宣告之。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院斟酌後，認為與本件判決結果不生影響，爰不予逐一論列，附此敘明。　　

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　

中　　華　　民　　國　　115 　年　　6 　　月　　12　　日

　　　　　　　　　臺灣臺南地方法院臺南簡易庭

　　　　　　　　　　　　　　　法　官　林勳煜

中　　華　　民　　國　　115 　年　　6 　　月　　15　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　莊文茹