113年度保險上易字第4號

上  訴  人  劉漢銅  

訴訟代理人  黃文章律師

被上訴人    國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  熊明河  

訴訟代理人  林憲一  

            陳家富  

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年4月25日臺灣臺南地方法院第一審判決（111年度保險字第10號）提起上訴，本院於114年3月20日言詞辯論終結，判決如下：

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

一、上訴人主張：伊以自己為要、被保險人，於民國83年5月2日向被上訴人公司投保「美滿人生312終身壽險」並附加傷害保險給付附約（下稱系爭附約1），保額為新臺幣（下同）58萬元，後於94年1月10日投保同公司「達康101終身壽險」並附加全方位傷害保險附約（下稱系爭附約2），保額為123萬元。嗣伊於109年11月17日因車禍事故受傷，致右眼外傷性視神經病變、雙眼視野缺損，於110年3月12日在國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）檢測出雙眼視野缺損，右眼、左眼平均視野缺損依序為-30.41分貝、-28.18分貝；110年6月18日詐盲檢查測得右眼、左眼最佳矯正視力依序為0.06、0.1，伊雙目視力減退至0.1以下，爰依系爭附約1第3條、第8條第1項，及系爭附約2第3條第1項、第3項、第13條第1項等約定，請求被上訴人按「殘廢程度與保險金給付表」（下稱系爭給付表）第2-1-3項次第7級失能等級，給付伊保險金總額724,000元本息。原審未遑推究成大醫院出具鑑定、補充鑑定意見所採資料之由來，遽謂伊未就視力減退至0.1以下之事實、車禍事故間之因果舉證，指伊有詐盲傾向，為伊敗訴判決，尚有未洽，爰提起上訴等語。上訴聲明：（一）原判決廢棄。（二）被上訴人應給付伊724,000元，及自111年5月31日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。

二、被上訴人則以：上訴人未能證明本件係意外傷害事故導致失能。訴外人財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心），已就系爭附約1、附約2關於上訴人本件傷病之爭議，認定上訴人發生車禍事故時左眼並無明顯外傷，難認左眼視力障害為事故所致，且右眼最佳矯正視力亦不合系爭給付表任何項次，以111年4月8日110年評字第2872號評議書，作成難為有利於上訴人認定之判斷。又卷內診斷書均未載明上訴人左眼視力障害為意外傷害事故所致，伊亦無庸給付失能保險金。遑論成大醫院於112年8月10日、112年10月11日、113年11月5日之鑑定函均指出，上訴人之視神經等客觀檢查結果均無萎縮或明顯異常，有詐盲傾向，縱其視力果有減損，亦與車禍事故無關，其請求給付本件意外失能保險金俱無理由等語，資為抗辯。答辯聲明：上訴駁回。

三、兩造不爭執之事實

(一)上訴人以自己為要、被保險人，於83年5月2日向被上訴人公司投保「美滿人生312終身壽險」並附加系爭附約1，保額為58萬元，後於94年1月10日投保「達康101終身壽險」並附加系爭附約2，保額為123萬元。

(二)上訴人於109年11月17日騎乘機車，與騎乘機車之訴外人在臺南市○區○○路與○○○○○街口發生交通事故（下稱系爭事故），經送往台南市立醫院急診，依該院109年11月18日診斷書，上訴人因系爭事故受有頭部外傷併右眼挫傷、臉部撕裂傷2公分、右下臼齒斷裂×2、背部挫傷、肢體擦挫傷之傷害（下合稱系爭傷害）。

(三)

　⒈台南市立醫院110年2月2日診斷證明書記載，上訴人有頭部外傷併右側額顏面部2公分撕裂傷及頭皮下血腫、右眼外傷性視神經病變之傷害、背部挫傷、肢體擦挫傷之傷害。

　⒉德安眼科崇善診所109年11月26日診斷證明書記載，上訴人因右眼眼球外傷、疑似右眼外傷性視神經病變於109年11月

　　19日到該診所就醫，自述2天前發生車禍，因該院醫療設備不足，轉診至台南市立醫院做進一步診斷及治療。

　⒊成大醫院： 

　　①110年9月8日診斷證明書記載，上訴人因右眼外傷性視神經病變，於109年11月20日、12月18日、110年2月5日、3月12日、6月4日、9月8日至該院門診掛號就診，於110年6月18日經詐盲檢查測得右眼最佳矯正為0.06、左眼為0.1

　　　。

　　②110年12月15日診斷證明書記載，上訴人因右眼外傷性視神經病變、雙眼視野缺損，於109年11月20日、12月18日、110年2月5日、3月12日、6月4日、9月8日、10月6日、12月1日、12月8日至該院門診掛號就診。經視野檢查測得右眼平均視野缺損為負30.41分貝、左眼平均視野缺損為負28.18分貝。

(四)被上訴人以110年12月2日、111年2月10日理賠核定結果通知書，通知上訴人其中關於系爭右眼外傷性視神經病變之傷害不予理賠。

(五)上訴人就本件間給付保險金爭議，向評議中心申請評議，經以111年4月13日金評議字第00000000000號書函，檢送110年評字第2872號評議書，為該中心就申請人（即上訴人）之請求尚難為其有利之決定。

四、上訴人主張其為系爭附約1、2之被保險人，其因系爭事故受有系爭傷害，致兩眼視力障害、雙目視力減退至0.1以下，失能等級第7級，依系爭附約1、2之約定，請求被上訴人給付失能保險金。惟為被上訴人否認，並以上情置辯。是上訴人依系爭附約1第3條、第8條第1項，及系爭附約2第3條第1項、第3項、第13條第1項，按系爭給付表第2-1-3項次第7級失能等級，請求給付保險金724,000元本息，有無理由？為本件應審究之爭點，茲分述如下：

(一)依系爭附約1第3條約定：「被保險人於本特約有效期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本特約的約定，給付保險金。」第8條第1項約定：「被保險人於本特約有效期間內因遭遇第三條約定的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列二十八項殘廢程度之一者，本公司按該表所列給付金額，給付殘廢保險金。」系爭附約2第3條第1項、第3項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故或航空交通意外事故，致其身體蒙受傷害而致身故或殘廢時，依照本附約的約定，給付保險金。本條所稱『意外傷害事故』，指非由疾病引起之外來突發事故。」第13條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司按本附約保險單上所記載該被保險人之保險金額為準，依附表一所列比例計算給付『殘廢保險金』。」、系爭給付表所記載之第2-1-3項次失能程度為雙目視力減退至0.1以下者，有系爭附約可參（原審保險字卷第45頁、57至59頁、第68頁）。

(二)查上訴人以自己為要、被保險人，於83年5月2日向被上訴人公司投保「美滿人生312終身壽險」並附加系爭附約1，保額為580,000元，後於94年1月10日投保「達康101終身壽險」並附加系爭附約2，保額為1,230,000元；上訴人於109年11月17日以因系爭事故導致右眼外傷性視神經病變、雙眼視野缺損為由，請求被上訴人給付保險金724,000元遭拒，上訴人於110年12月28日向評議中心提出評議申請，評議中心於

　　111年4月8日做成評議書，認定就上訴人之請求尚難為其有利之認定等情，有美滿人生312終身壽險要保書、國泰附加傷害保險給付附約條款、不分紅保單專屬要保書、全方位傷害保險附約、成大醫院中文診斷證明書、財團法人金融消費評議中心110年評字第2872號評議書各1份附卷可稽（原審保險字卷第41至82頁），且為兩造所不爭執（不爭執事實㈠㈡㈣㈤），堪信為真實。

(三)上訴人雖主張其因系爭事故導致雙眼受傷，右眼最佳矯正視力為0.06、左眼為0.1，符合系爭給付表第2-1-3項次，失能程度為雙目視力減退至0.1以下者云云，並提出成大醫院中文診斷證明書1份為證（原審補字卷第67頁）。惟依上訴人所提之台南市立醫院、德安眼科崇善診所及成大醫院之診斷證明書所載，上訴人於事故發生當下所受傷害為頭部外傷併右側額顏面部2公分撕裂傷及頭皮下血腫、右眼外傷性視神經病變、右下臼齒斷裂×2、背部挫傷、肢體擦挫傷等（原審補字卷第51至59頁），足見上訴人所受傷害均為右側，並無關於左眼外傷性病變之相關診斷，則上訴人左眼視力衰退是否為車禍事故所致，已非無疑；另經原審囑託成大醫院對上訴人進行詐盲檢查，經成大醫院先以112年8月10日成附醫秘字第1120017311號函檢附病情鑑定報告書表示：上訴人之視神經掃描及視神經誘發電位顯示無明顯異常，視力鑑定有詐盲傾向等語（原審保險字卷第221至223頁），再以112年10月11日成附醫秘字第0000000000號函檢附病情鑑定報告書回復：上訴人左眼以柱鏡插片檢查發現視力無下降，與單眼測試結果不符，以2分之1距離及4分之1距離測試之視力，無合理之變化，顯示有蓄意壓低視力之可能，視神經掃描可見視神經無萎縮之情形，不符合上訴人視力不良之表現等語（原審保險字卷第275至277頁）。上訴人雖另行聲請函詢成大醫院有關前揭鑑定之原始資料，惟經成大醫院回復其依據之學理已於前揭鑑定報告書說明，並無其他補充之原始資料等情，亦有成大醫院之回函及病情鑑定報告書可參（本院卷第63至65頁）。足見，上訴人所提出其先前進行視力檢查之結果，右眼最佳矯正視力為0.06、左眼為0.1，並非無疑；而其視力經鑑定結果，有蓄意壓低視力之可能，視神經掃描並無萎縮之情形，視力鑑定有詐盲傾向，故上訴人主張其雙目視力減退至0.1以下，失能等級為第7級云云，尚非可採。

(四)綜上，上訴人既未能證明其雙目視力確實減退至0.1以下，且其左眼視力衰退係系爭事故所致，自不符合系爭給付表第2-1-3項次記載雙目視力減退至0.1以下者，失能等級為第7級之標準，則上訴人依第7級失能等級，請求被上訴人給付

　　724,000元，及自111年5月31日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，即屬無據。

五、綜上所述，上訴人依系爭附約1第3條、第8條第1項，及系爭附約2第3條第1項、第3項、第13條第1項，按系爭給付表第

　　2-1-3項次，請求被上訴人應給付724,000元，及自111年5月31日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，並無理由。原審為上訴人敗訴之判決，核無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，核與判決之結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。

七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　4 　　月　　10　　日

　　　　　　　　　　民事第四庭　審判長法　官　翁金緞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　林福來

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　黃義成

上為正本係照原本作成。

不得上訴。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　4 　　月　　10　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　 蔡孟芬