109年度保險字第69號

原      告  李國祥 

訴訟代理人  羅敏嘉律師

被      告  全球人壽保險股份有限公司

法定代理人  彭騰德 

訴訟代理人  梁嘉旭律師

            邱培慎律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國110年8月30日言詞辯論終結，判決如下：

一、被告應給付原告新臺幣壹佰萬元，及自附表二各項請求金額之「遲延利息起算日」欄所示日期起，均至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

二、訴訟費用由被告負擔。

三、本判決主文第一項部分，於原告以新臺幣參拾參萬元為被告供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣壹佰萬元為原告預供擔保，得免為假執行。

壹、程序方面：

    按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。」民事訴訟法第255條第1項但書第3款定有明文。查原告起訴聲明第1項原為：被告應給付原告新臺幣（下同）60萬元，暨其中20萬元部分自民國108年11月6日起，其中20萬元部分自109年7月24日起，其中20萬元部分自109年7月26日起，均至清償日止，按年息10%計算之利息（見本院卷第9頁）；嗣經多次變更請求之金額及利息起算日，最終於110年8月20日具狀變更聲明第1項為：被告應給付原告100萬元，及自附表二各項請求金額之「遲延利息起算日」欄所示日期起，均至清償日止，按年息10%計算之利息（見本院卷第477頁），經核原告所為變更屬擴張應受判決事項之聲明，揆諸前揭規定，應予准許。

貳、實體部分：

一、原告主張：原告於96年2月15日向被告投保「全球人壽防癌終身健康保險」2單位（下稱系爭保險契約），滿期日為157年2月15日，依系爭保險契約第12條約定，原告於系爭保險契約有效期間內，經診斷確定罹患癌症，並以此癌症或此癌症所引起的併發症為直接原因，經醫院或醫師診斷必須接受手術時，被告按每1投保單位每次10萬元給付原告癌症手術醫療保險金（每次共計20萬元【計算式：100,000元x2單位=200,000元】）。嗣原告於101年3月間至國防醫學院三軍總醫院附設民眾診療服務處（下稱三軍總醫院）就診，經診斷罹患「乙狀結腸腫瘤」（即俗稱之大腸癌）並接受如附表一編號1至6所示之手術，被告均依系爭保險契約約定給付如附表一編號1至6所示之保險金，然自原告接受如附表一編號7所示之手術起向被告申請理賠時，被告竟拒絕給付癌症手術醫療保險金。為此，爰依系爭保險契約第12條約定，請求被告給付原告接受附表一編號7至11所示手術之癌症手術醫療保險金共計100萬元（計算式：200,000元x5次=1,000,000），併依保險法第34條規定計付法定遲延利息等語，並聲明：㈠如主文第1項所示。㈡願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：原告所接受之左側輸尿管內管置換術為治療因「癌症治療所造成的併發症」，並非以治療「癌症」或「癌症所引起併發症」為直接目的之醫療行為，與系爭保險契約第12條約定之內容不合，且輸尿管內管置換術係屬於「醫療處置」，非系爭保險契約第12條所稱之「手術」，況兩造間之爭議前經財團法人金融消費評議中心評議，認定原告所接受之左側輸尿管內管置換術係為治療癌症手術後之併發症，而非癌症所引起之併發症，且輸尿管內管置換術為「處置」，而非「手術」，原告當無請求被告給付癌症手術醫療保險金之權利，至被告先前就同樣之治療行為給付原告保險金，乃是出於信賴並服務保戶之立場，希望儘速提供保險金以填補保戶醫療費用之支出，僅就診斷證明書之記載為形式審查，嗣經被告再次檢核，認定不符合系爭保險契約第12條之要件，自無可能給付該項保險金予被告等語置辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告假執行。

三、兩造不爭執事項（見本院卷第498至499頁）：

  ⒈原告於96年2月15日向被告投保系爭保險契約，滿期日為157年2月15日。

  ⒉原告於101年3月間至三軍總醫院就診，經診斷罹患「乙狀結腸腫瘤」（即俗稱之大腸癌）。

  ⒊原告於103年12月28日至同年月31日住院，並於同年月29日接受「左側診斷性輸尿管鏡及左側輸尿管內管置入」，而被告給付保險金共計25萬990元（含癌症住院醫療保險金4萬元、癌症手術醫療保險金20萬元、癌症出院療養保險金8,000元、延滯息2,990元）。

  ⒋原告於104年3月4日至同年月7日住院，並於同年月5日接受「左側診斷性輸尿管鏡及左側金屬輸尿管內管置入」。

  ⒌原告於105年3月6日至同年月9日住院，並於同年月7日接受「左側金屬輸尿管內管置換」，而被告給付保險金共計24萬8,000元（癌症住院醫療保險金4萬元、癌症手術醫療保險金20萬元、癌症出院療養保險金8,000元）。

  ⒍原告於106年3月15日至同年月18日住院，並於同年月16日接受「左側金屬輸尿管內管置換」，而被告給付保險金共計24萬8,000元（癌症住院醫療保險金4萬元、癌症手術醫療保險金20萬元、癌症出院療養保險金8,000元）。

  ⒎原告於107年3月7日至同年月10日住院，並於同年月8日接受「左側金屬輸尿管內管置換」，而被告給付保險金共計24萬8,000元（癌症住院醫療保險金4萬元、癌症手術醫療保險金20萬元、癌症出院療養保險金8,000元）。

  ⒏原告於108年1月9日至同年月12日住院，並於同年月10日接受「左側輸尿管內管置換」，而被告給付保險金共計24萬8,000元（癌症住院日額醫療保險金4萬元、癌症手術醫療保險金20萬元、癌症出院療養保險金8,000元）。

  ⒐原告於108年6月26日至同年月29日住院，並於同年月27日接受「左側輸尿管內管置換」，而被告給付保險金共計4萬8,000元（癌症住院日額醫療保險金4萬元、癌症出院療養保險金8,000元）。

  ⒑原告於108年12月4日至同年月7日住院，並於同年月5日接受「左側輸尿管內管置換」，而被告給付保險金共計4萬8,000元（癌症住院醫療保險金4萬元、癌症出院療養保險金8,000元）。

  ⒒原告於109年5月27日至同年月30日住院，並於同年月28日接受「左側輸尿管內管置換」，而被告給付保險金共計4萬8,000元（癌症住院醫療保險金4萬元、癌症出院療養保險金8,000元）。

  ⒓原告於109年12月23日至同年月26日住院，並於同年月24日接受「左側輸尿管內管置換」，而被告給付保險金共計4萬8,000元（癌症住院醫療保險金4萬元、癌症出院療養保險金8,000元）。

  ⒔原告於110年6月6日至同年月9日住院，並於同年月7日接受「左側輸尿管內管置換」，而被告給付保險金共計4萬8,000元（癌症住院醫療保險金4萬元、癌症出院療養保險金8,000元）。

四、得心證之理由：

  ㈠按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（參見保險法第54條第2項），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院104年度台上字第1440號判決意旨參照）。故保險法第54條第2項後段規定為有利於被保險人之解釋，僅於解釋契約有疑義時始有適用，倘保險契約文字已明確記載當事人間之真意，解釋契約無疑義時，則無為有利於被保險人之解釋之餘地。

  ㈡原告接受附表一編號7至11所示之手術是否屬於系爭保險契約第12條約定之「以此癌症或此癌症所引起的併發症為直接原因」？

  ⒈所謂併發症係指由正在發患的病所引起的病症，亦即因檢查、治療疾病或疾病本身所引起之其他疾病狀況，而可再細分為疾病併發症、治療併發症，前者為疾病在自然病程中，可能併發出其他病症；後者則為因檢查或治療疾病所衍生之併發症。是依系爭保險契約第12條所約定「此癌症所引起的併發症」，並未載明例示情形，文義上自可包含前開各類併發症甚明，況且系爭保險契約第12條既將「以此癌症」和「此癌症所引起之併發症」列為不同事由，足認應有不同涵義，而「疾病併發症」既係會自然發生之附隨狀況，應即已符合「以此癌症」之條件，若「此癌症所引起的併發症」仍僅限於疾病併發症，則上開2項條件之併列，無異為贅文。是以，系爭保險契約第12條所謂「此癌症所引起的併發症」，在解釋上既有疑義，即應為有利於被上訴人之解釋，使之不僅侷限於「癌症之疾病併發症」，亦包括「因癌症治療所引起之併發症或後遺症」在內。

  ⒉再者，市售之防癌險種類繁多，保障期間有定期、終身之別，保障範圍亦有僅限於「癌症」，及除了癌症之外尚包括「癌症之併發症」之別。一般人投保癌症健康險之目的，係在於發現罹患癌症之後，可能之治療期間甚為冗長，為免無力負擔龐大之醫療費用或引起經濟困難，而預就該風險投保。而一般人捨棄僅保癌症部分而願意額外支出保險費選擇就併發症部分一併投保，究其真意，當係認為因癌症引起之其它病狀皆稱為併發症，並無區分後遺症及併發症之本意。且以現今之醫療水準，只要發現癌症且尚有治療可能，通常均會選擇接受治療，是因「癌症本身」、「癌症之疾病併發症」及「癌症之治療併發症」所就醫支出之費用，在一般人之預期中，均會包含在癌症健康險範圍之內。此種於保單條款中明確約定包含理賠癌症所引起之併發症之防癌險，當係經過保險業者精算其費率而推出，亦有別於僅理賠癌症為直接原因之防癌險。況被告為具規模之大型保險公司，對於被保險人罹患癌症後，可能衍生之病症和長期需要支出之費用，有較原告充分之資訊、精算能力和法律知識預作評估，並擬定定型化契約，癌症「治療併發症」之發生，當非被告在擬定保險條款時，所未予考量或不能預見之情形。如被告有意要排除「治療併發症」之給付，其有足夠之能力在契約內，以文字清楚載明，例如「限於癌症本身」、「限於癌症之疾病併發症，而不包含治療併發症在內」，或以給付日數、次數、金額之上限，來控制保險理賠之支出金額。是系爭保險契約第12條所謂「此癌症所引起之併發症」，於系爭保險契約中既未明定其範圍為何，被告又無法舉證證明於原告投保時，已明確告知何者屬癌症所引起之併發症、何者非屬癌症所引起之併發症（見本院卷第497頁），即不應於理賠時片面為不利於被保險人之解釋，以規避其應承擔之保險契約責任。故被告辯稱，「此癌症所引起的併發症」不包括治療併發症等語，尚難採憑。

  ⒊原告於附表一所示之時間，接受如附表一所示之手術，為兩造所不爭執（見不爭執事項⒊至⒔），而原告接受輸尿管內管置換之目的，經本院函詢三軍總醫院，經該院分別於110年1月22日以院三醫勤字第1100002629號函、於110年6月29日以院三醫企字第1100035912號函覆略以：原告罹患乙狀結腸癌係於101年3月16日接受大腸切除手術，當時並未見有直接侵犯輸尿管的情形，但接受後續放射及化學藥物治療後，於103年12月因腰痛至本院就診，輸尿管鏡檢發現左側輸尿管狹窄，根據檢查結果，輸尿管狹窄應與大腸癌之放射治療後遺症有關，而輸尿管內管置換之目的為保持其輸尿管通暢，並避免長期置放輸尿管內管造成之尿路感染，是此置放輸尿管內管手術乃起因於原告接受放射線治療癌症後造成之後遺症（輸尿管狹窄）等語，有該等函文在卷可考（見本院卷第217至219頁、第401頁、第405頁）。原告既係因於接受放射線治療乙狀結腸癌後造成輸尿管狹窄，而有置放（換）輸尿管內管之必要，揆諸上開說明，當可認其接受輸尿管內管置放（換）係為治療原告因癌症所引起之併發症。

  ㈢原告接受附表一編號7至11所示之手術是否屬於系爭保險契約第12條約定之「手術」？

  ⒈按「被保險人於本契約有效期間內，經診斷確定罹患癌症，並以此癌症或此癌症所引起的併發症為直接原因，經醫院或醫師診斷必須接受手術時，本公司按每一投保單位每次新臺幣十萬元給付該被保險人『癌症手術醫療保險金』。」系爭保險契約第12條定有明文（見本院卷第28頁）。是依其文義，被保險人即原告在系爭契約有效期間內，經診斷確定罹患癌症，並以此癌症或癌症引起的併發症為直接原因而接受手術，且該手術為醫院或醫師診斷必須接受者，被告即應依系爭保險契約第12條約定給付癌症手術醫療保險金。又所謂手術乙詞，系爭保險契約雖未加以定義，但被告認定是否應理賠該癌症手術醫療保險金，既以醫院或醫師診斷為準，則被保險人所接受之醫療行為是否屬於手術，自應參照醫院或醫師之專業認定。

  ⒉如上所述，原告於103年12月因腰痛至三軍總醫院就診，輸尿管鏡檢發現左側輸尿管狹窄，根據檢查結果，輸尿管狹窄應與大腸癌之放射治療後遺症有關，而輸尿管內管置換之目的為保持其輸尿管通暢，並避免長期置放輸尿管內管造成之尿路感染，而其治療內容為膀胱內視鏡檢及置放（換）左側輸尿管內導管，並有進行靜脈注射全身麻醉，輸尿管內管置換於實務上得歸類為手術等情，有三軍總醫院上開函文可憑（見本院卷第217至219頁、第401頁、第405頁），是原告主張，其接受附表一編號7至11所示之手術屬於系爭保險契約第12條所謂之手術等語，應為可採。

  ⒊被告雖辯稱，原告所接受之手術屬全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準之「治療處置」，而非「手術」等語（見本院卷第110頁）。查全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準固分別在第二部第二章第六節及第七節列有「治療處置」及「手術」（見本院卷第135至136頁），惟系爭保險契約條款並未約定以全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準作為認定所謂手術之標準，自不能以上開全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準認定系爭保險契約條款。是被告此部分答辯，委無可取。

  ⒋至原告前針對附表一編號7之手術向被告申請癌症手術醫療保險金，雖經財團法人金融評議中心109年評字第519號評議書認該次治療並非以治療癌症為直接目的之手術，而屬術後併發症之處置，而駁回原告此部分之請求等情，固有該評議書影本在卷可參（見本院卷第125至131頁）。然此評議決定業經原告拒絕，本無拘束兩造之效力，本院亦不受其評議認定之拘束；且財團法人金融評議中心所為前開判斷，僅謂係經諮詢該中心專業醫療顧問意見，即得出上開結論（見本院卷第129頁），惟該等專業顧問究屬何人、是否具有相關專業、係踐行如何之程序、憑藉之資料究否完整，以得出上述結論等情，則均未見於前揭評議書中予以詳加載明，無從為當事人及法院於事後透過函詢、訊問該醫療顧問或其他方式有效驗證其意見之正確性，故自無作為有利於被告之認定。

  ㈣原告得向被告請求之保險金及利息為何？

  ⒈按依系爭保險契約第12條約定：「被保險人於本契約有效期間內，經診斷確定罹患癌症，並以此癌症或此癌症所引起的併發症為直接原因，經醫院或醫師診斷必須接受手術時，本公司按每一投保單位每次新臺幣十萬元給付該被保險人『癌症手術醫療保險金』。」而原告係購買2單位，此有系爭保險契約保險單在卷可憑（見本院卷第21頁）。而原告於附表一編號7至11所示手術日期、手術內容接受該等手術，係符合系爭保險契約第12條所約定之「以此癌症或此癌症所引起的併發症為直接原因」、「手術」等要件已如前述，是原告請求保險金合計100萬元（計算式：200,000元x5次=1,000,000元），應屬有據。

  ⒉又按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」保險法第34條定有明文。查原告於附表二通知日欄所示之日期，向被告申請給付保險金而遭被告拒絕給付乙節，為兩造所不爭執（見本院卷第496頁），是原告依前揭規定，併請求如附表二所示自申請理賠日期後15日之翌日起算之遲延利息年息10%，亦屬有據。

  ㈤從而，原告依系爭保險契約第12條約定，請求被告給付100萬元及如附表二各項請求金額之「遲延利息起算日」欄所示日期起，均至清償日止，按年息10%計算之法定遲延利息（保險法第34條參照），為有理由，應予准許。又兩造均陳明願供擔保，聲請宣告假執行或免為假執行，經核無不合，爰分別酌定相當之金額准許之。

五、本件為判決之基礎已臻明確，至被告聲請送臺北榮民總醫院鑑定部分，其中就原告輸尿管狹窄之成因部分，業經三軍總醫院函覆如上，實無再次函詢之必要，另就原告接受之輸尿管內管置換是否屬於全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準之「50019C雙J輸尿管導管置入術」？係屬「手術」或「處置」？等部分，然全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準無從作為本案認定是否屬於系爭保險契約第12條所稱之「手術」，亦如上述，且系爭保險契約第12條所約定之手術，其定義為何，業經本院認定如上，也無函詢之必要；至兩造其餘之陳述及所提其他證據，經本院斟酌後，認為均於判決之結果無影響，亦與本案之爭點無涉，自無庸逐一論述，併此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　110 　年　　9 　　月　　28　　日

                  民事第九庭    法　官    莊仁杰

以上正本係照原本作成。

如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　110 　年　　9 　　月　　28　　日

                                書記官    徐語姍

附表一：

附表二：