112年度保險字第127號

原      告  劉宗憲 

            劉柏佑 

共      同

訴訟代理人  李易哲律師

被      告  華南產物保險股份有限公司

法定代理人  凃志佶 

訴訟代理人  李國賢 

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於113年5月29日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、原告主張：

    要保人內政部警政署與保險人即被告間訂有團體傷害保險契約（下稱系爭契約），約定保險期間自民國111年1月1日起至112年1月1日、被保險人為孟慶齡、受益人為孟慶齡之配偶即原告劉宗憲及孟慶齡之子即原告劉柏佑。而孟慶齡於111年7月28日因不慎跌倒致舊有之右側股骨頸線性骨折移位復發，遂至衛生福利部臺中醫院（下稱臺中醫院）急診住院治療，並於同年0月0日出院，嗣於同年月5日因再次跌倒導致左側股骨頸骨折，經送至臺中醫院急診，並於同年月6日進行半人工髖關節置換手術及住院治療，最終於同年月12日因「腹膜炎併多重器官衰竭」死亡。原告於孟慶齡死亡後，依系爭契約向被告申請身故保險金給付，經被告於同年10月13日受理在案，惟被告卻以孟慶齡之死亡係因本身既有末期腎臟洗腎施作腹膜透析造成腹膜炎所致，為因疾病之身故，非屬意外傷害事故而拒絕理賠。故原告依系爭契約保單條款第5條第1項、第6條第1項、第18條第2項約定，請求被告給付保險金及遲延利息。並聲明：㈠被告應給付原告新臺幣（下同）200萬元，及自111年10月29日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：

　  依系爭契約保單條款第5條及保險主力近因原則，系爭契約僅承保意外傷害事故致被保險人身體蒙受傷害而致失能或死亡，孟慶齡死亡證明書所載之死亡原因、死亡方式為「1.直接引起死亡之疾病或原因：甲、腹膜炎併多重器官衰竭。」、「1.自然死（純粹僅因疾病或自然老化所引起的死亡）。」，可證孟慶齡應屬疾病死亡。又原告曾向財團法人金融消費評議中心申請評議，該中心亦認定孟慶齡之身亡係因自身疾病所致，非屬系爭契約承保範圍，是原告之主張，應屬無據。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利益之判決，願供擔保免為假執行。 

三、本院得心證之理由：

  ㈠內政部警政署與被告間前簽署系爭契約，約定保險期間自111年1月1日起至112年1月1日、被保險人為孟慶齡、受益人為被保險人之法定繼承人，孟慶齡於111年8月5日因跌倒骨折至臺中醫院急診，於同年月6日進行半人工髖關節置換手術及住院治療，後於同年月12日死亡，原告劉宗憲為孟慶齡之配偶、原告劉柏佑為孟慶齡之子，其等於孟慶齡死亡後，有依系爭契約向被告申請給付身故保險金200萬元等情，為兩造所不爭執（見本院卷第12、78至79頁），並有系爭契約、戶籍謄本、臺中醫院診斷證明書、死亡證明書、保險金申請書等件在卷為憑（見本院卷第17至43頁），此部分事實，堪以認定。　　

　㈡原告主張孟慶齡係因跌倒之意外事故造成最終死亡，屬意外傷害事故死亡，被告依據系爭契約之約定，應給付保險金等情，惟被告以前詞置辯。經查：

　⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。又按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文，該條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。而意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因（最高法院101年度台上字第1897號判決參照）。

　⒉觀諸卷附臺中醫院111年7月14日、同年8月12日及15日診斷證明書所載孟慶齡至該院之就診過程（見本院卷第35至39頁），可知孟慶齡係於111年7月14日至臺中醫院急診，經診斷為「右側股骨頸線性骨折」，並於診治後在當日離院，於同年月28日再至臺中醫院急診，經診斷為「右側股骨頸移位性陳舊性骨折」，該院施以人工半髖關節置換手術後，於同年0月0日出院，後於同年月5日復至臺中醫院急診，於同年月6日進行半人工半髖關節置換手術後，因病情變化於同年月12日死亡，此次經臺中醫院診斷罹有「腹膜炎併多重器官衰竭、左側股骨頸骨折術後、末期腎疾病併嚴重營養不良」等病徵。再佐以孟慶齡之死亡證明書記載（見本院卷第41頁），直接引起死亡之疾病或傷害為腹膜炎併多重器官衰竭，先行原因為左側股骨頸骨折術後、末期腎疾病併嚴重營養不良等內容，足認孟慶齡之死亡，係與腹膜炎併多重器官衰竭、左側股骨頸骨折術後、末期腎疾病併嚴重營養不良等病徵有關。又經本院函詢臺中醫院，關於其所開立之前開死亡證明書（見本院卷第41頁），其上死亡原因（即直接引起死亡之疾病或傷害之甲欄位）記載腹膜炎併多重器官衰竭之成因，及該證明書先行原因乙、丙欄位所載事項，與該病患死亡之關係為何等事項（見本院卷第105頁），經該院函復：腹膜炎併多重器官衰竭（即死亡證明書之直接引起死亡之疾病或傷害欄位）之病徵為孟慶齡自身內在疾病所引起，而左側股骨頸骨折術後（即死亡證明書之先行原因乙欄位）為孟慶齡111年8月5日急診住院之原因，末期腎疾病併嚴重營養不良（即死亡證明書之先行原因丙欄位）為孟慶齡本身有高風險之內在疾病等語，有臺中醫院113年4月16日中醫醫行字第1130004148號函暨所附資料可稽（見本院卷第113至115頁）。足見孟慶齡死亡之主因為腹膜炎併多重器官衰竭，而股骨頸骨折僅為當次急診住院之原因，依據首揭說明，本件腹膜炎併多重器官衰竭始為造成孟慶齡死亡之主要有效而直接之原因（即為其重要之最近因果關係）。

　⒊參之系爭契約保單條款第5條承保險範圍約定：被保險人（即孟慶齡）於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時，本公司（即被告）依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故（見本院卷第20、21頁）。可知被保險人或其受益人應於被保險人因非由疾病引起之外來突發事故，致身體蒙受傷害而致失能或死亡時，始能請求被告給付保險金，本件孟慶齡死亡之主要有效而直接之原因為腹膜炎併多重器官衰竭，已如前述，且原告並未舉證證明有非因上開因素引起之其他外來性、突發性、不可預知性之原因造成孟慶齡死亡，自難認跌倒之股骨頸骨折為孟慶齡死亡之主要有效而直接之原因，是孟慶齡死亡並非屬系爭契約上開約定之因意外傷害事故所致，故原告據此請求被告給付保險金，自屬無據。　

四、綜上所述，原告依系爭契約保單條款第5條第1項、第6條第1項、第18條第2項約定，請求被告應給付原告200萬元，及自111年10月29日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告既受敗訴之判決，其假執行之聲請亦失所依據，應併予駁回。

五、至原告固聲請國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定孟慶齡死亡之原因，及與其股骨頸骨折暨手術有無關連，欲確認孟慶齡股骨頸骨折與死亡間之因果關係等節（見本院卷第123至127、144頁），然臺中醫院為孟慶齡111年7月14日急診至同年8月12日死亡間就診診療之醫院，且由該院為孟慶齡開立死亡證明書，是其對於孟慶齡該段時間之身體狀況及死亡原因等過程，自應知之甚詳，而該院亦就孟慶齡死亡證明書所載事項與其所罹病徵之關連性等事項，依據診治孟慶齡之過程本於專業具體回復本院已如前述，其所為之說明應屬客觀公正，亦已針對本件爭點事項為回覆，足為本院認定之基礎，自無再將本件送請孟慶齡就診以外之醫院為鑑定之必要，原告前開證據調查之聲請，應予駁回。此外，本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及提出之證據資料，經本院斟酌後，認均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。

六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　6 　　月　　19　　日

                  民事第四庭    法　官　溫祖明

以上正本係照原本作成。　　　　　　　　　

中　　華　　民　　國　　113 　年　　6 　　月　　19　　日

                                書記官  劉曉玲