臺灣臺北地方法院民事判決
113年度保險字第61號
原 告 施若與
訴訟代理人 邱煒翔律師
被 告 臺銀人壽保險股份有限公司
法定代理人 張志宏
訴訟代理人 謝育葳
楊義麒
曾美雅
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年5月14日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。原告起訴時原聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）77萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息（見本院卷第9頁）。嗣減縮聲明如後開原告主張欄所示（見本院卷277頁），於法並無不合，應予准許。
貳、實體部分：
一、原告主張：訴外人林珏以自己為要保人、原告為被保險人，於民國92年8月8日向訴外人中央信託局人壽保險處投保新終身防癌健康保險（保單號碼： 0000000000號，下稱系爭契約），嗣中央信託局人壽保險處更名並改制為被告臺銀人壽保險股份有限公司，系爭契約應由被告繼受。因原告於104年11月間診斷右乳原位癌而接受手術治療，術後經醫囑均需持續以荷爾蒙藥物進行治療，原告即依醫囑持續於112年8、9、10、11、12月及113年1、2月至臺北市立聯合醫院陽明院區（下稱陽明醫院）、臺北醫學大學附設醫院（下稱北醫附醫）、國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）、振興醫療財團法人振興醫院（下稱振興醫院）門診看診並領取藥物治療共157次，因該等藥物均係為治療或預防乳癌及其併發症所用，依系爭契約第14條第1項約定，被告應按門診次數給付門診醫療保險金（每次5,000元），然被告就上開月份之保險金僅每個月各核給2次，所餘143次均未給付，尚欠71萬5,000元（計算式：5,000元×143次=71萬5,000元），爰依保險法第34條第1項、第125條第1項之規定及系爭契約第14條之約定，請求被告給付保險金71萬5,000元等語。並聲明：被告應給付原告71萬5,000元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。
二、被告則以：原告術後之門診追蹤均係領取口服荷爾蒙藥物，非進行注射性化學治療、放射線治療或其他必要之外科處理，且原告每週一至週五均至不同醫院輪流就醫，領取口服荷爾蒙藥物及中藥，該等藥物性質相似且不能同時服用，不具醫療必要性，亦不符醫療常規及慢性病用藥原則，故原告接受之治療門診與系爭契約第14條所定之癌症門診醫療保險金要件不符，自不得請求給付保險金等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執事項（見本院卷第399、400頁）：
㈠林珏以自己為要保人、原告為被保險人，於92年8月8日與中央信託局人壽保險處（即被告之前身）簽立系爭契約，嗣中央信託局人壽保險處更名並改制為被告，系爭契約應由被告所繼受（見本院卷第21至26頁）。
㈡原告於104年11月間診斷右乳原位癌而接受手術治療。
㈢原告於112年8月至113年2月分別前往陽明醫院、北醫附醫、臺大醫院、振興醫院門診就診及領藥157次，詳細就診時間、科別、領取藥物如附表所示（見本院卷第29至55、285至300頁）。
㈣就如附表所示之157次門診就診中，被告僅給付其中14次之門診保險金共7萬元（見本院卷第27、28頁）。
四、本院得心證之理由：
㈠按解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷之基礎，不能徒拘泥字面或截取書據中一二語，任意推解致失其真意（最高法院107年度台上字第1450號判決意旨參照）。次按保險契約之解釋，固應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院111年度台上字第1203號判決意旨參照）。
㈡系爭契約第10條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內因第2條約定之癌症接受門診或住院診療時，本公司依本契約約定給付保險金。」、第14條約定：「被保險人因第10條之約定，經診斷確定罹患癌症而必須接受門診注射性化學治療、放射線治療及其他必要之外科處理時，本公司按每一投保單位每次1,000元乘以實際門診次數給付『癌症門診醫療保險金』」（見本院卷第22、23頁），觀契約文義可知，被保險人如係接受注射性化學治療、放射線治療以外之外科處理，該等外科處理須具備「必要性」，始得依上開約定請求給付保險金。
㈢經查，原告於112年8月至113年2月分別前往陽明醫院、北醫附醫、臺大醫院、振興醫院門診就診157次，就診領取之藥物包含Lovizol、Anazo、Nolvadex、Evista、femara等（見兩造不爭執事項㈢、本判決附表），經本院向陽明醫院、北醫附醫、臺大醫院、振興醫院函詢原告領取之上開藥物對於乳癌治療之必要性，以及是否有同時領取、服用該等藥物之必要等項，上開醫院函覆如下：
⒈陽明醫院函復略以：原告領取中藥之目的主要係調整體質，另Lovizol不須合併使用Nolvadex等語，有陽明醫院113年12月7日北市醫陽字第1133078353號函及所附病情說明表單在卷可查（見本院卷第327至330頁）。
⒉北醫附醫函復略以：Evista可改善骨質疏鬆症，此症狀為Anazo常見之副作用，又Anazo因機轉類似，一般不會併用Lovizol、Nolvadex、femara等藥物等語，有北醫附醫114年1月5日校附醫歷字第1140000400號函在卷可證（見本院卷第339頁）。
⒊臺大醫院函復略以：Nolvadex係乳癌治療之標準用藥，依現今醫療準則建議術後使用5至10年，Lovizol、Anazo、femara為同類藥物，無須一同使用，另Evista、Nolvadex亦為同類藥物，亦無須共同使用，故如在相近時間內領取上述藥物，與當今乳癌治療準則不符，因此無法認定領取上述藥物是治療乳癌所需，治療乳癌只須使用Nolvadex或使用停經針加上一種芳香環酶抑制劑（Lovizol、Anazo、femara擇一）即可等語，有臺大醫院114年1月20日校附醫秘字第1140900278號函及所附回復意見表在卷可查（見本院卷第341、343頁）。
⒋振興醫院函復略以：原告為自費買藥，目的是治療乳癌，原告係自覺需要自費服用等語，有振興醫院113年12月31日振行字第1130008429號函在卷可證（見本院卷第337頁）。
㈣綜觀上開醫院函文可知，原告至陽明醫院中醫門診就診領取中藥之目的僅是調整體質，難認屬系爭契約第14條所謂「其他必要之外科處理」。至原告就診領取Lovizol、Anazo、Nolvadex、Evista、femara等藥物之目的雖均係治療乳癌，然該等藥物無須一同使用，且於相近時間內領取上述藥物與當今乳癌治療準則不符，再參以北醫附醫上開函文記載：曾提醒原告自費藥物可開3個月，不必每週門診拿藥等語（見本院卷第339頁），則應認每3個月就診領取1次上開藥物係具有必要性，倘超過此就診頻率，即難認超過部分之門診係屬系爭契約第14條所約定之「其他必要之外科處理」。就此，觀諸如附表所示之157次就醫紀錄，原告於112年8月2日至113年2月27日間係每週輪流至陽明醫院、北醫附醫、臺大醫院、振興醫院等醫院領取Lovizol、Anazo、Nolvadex、Evista、femara等藥物，每隔1週即至同醫院回診領藥，顯超過每3個月就診領藥1次之頻率，被告既已針對每月1次荷爾蒙藥物之門診、1次中醫門診，給付門診保險金共14次（見兩造不爭執事項㈣），則原告其餘門診就診之行為，實難認屬系爭契約第14條所約定之「其他必要之外科處理」，原告主張，不足為採。
㈤從而，原告依保險法第34條第1項、第125條第1項之規定及系爭契約第14條之約定，請求被告給付保險金71萬5,000元，即屬無據。
五、綜上所述，原告依保險法第34條第1項、第125條第1項之規定，及系爭契約第14條之約定，請求被告給付71萬5,000元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，為無理由，不應准許。
六、本件事證已臻明確，兩造所提其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 114 年 5 月 28 日
民事第四庭 審判長法 官 溫祖明
法 官 陳正昇
法 官 廖哲緯
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 5 月 28 日
書記官 何嘉倫
附表：