113年度北保險簡字第56號

原      告  楊光傑

訴訟代理人  劉師瑩

被      告  元大人壽保險股份有限公司

法定代理人  江朝國

訴訟代理人  劉孟昀

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年7月22日言詞辯論終結，判決如下︰

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟壹佰壹拾元由原告負擔。 

一、原告主張略以：

  ㈠原告於民國109年9月10日向被告投保元大人壽幸扶一世雙重照護終身保險主約、元大人壽傷害保險附約、元大人壽新意外傷害醫療保險附約、元大人壽享有心住院醫療健康保險附約等保險契約，其中元大人壽新意外傷害醫療保險附約（下稱系爭醫療保險），保險金額為新臺幣（下同）100,000元。

　㈡原告於112年9月1日在家中意外摔倒（下稱系爭事故），於112年9月4日至天成醫療社團法人天晟醫院（下稱天晟醫院）就診治療，經天晟醫院醫生診斷系爭事故因挫傷造成右髖疼痛，遂依醫生之醫囑於同年9月4日、9月18日、10月12日、11月13日、11月28日持續回醫院接受治療，於同年11月28日經醫生超音波檢查為肌腱炎，原告聽從醫生建議於同年12月7日住院進行肌腱黏連分離術及一般瘢痕攀縮鬆弛術等治療（下稱系爭手術）。嗣原告於同年00月0日出院並於同年12月11日向被告提出理賠申請，然被告於113年1月9日以書面函覆原告表示系爭手術與111年5月15日原告發生右側股骨粗隆下骨折為同一意外事故之延伸，系爭醫療保險契約理賠保險金已達投保限額100,000元，故同一事故給付限額已滿，本次無可理賠險種。

　㈢又原告曾於111年5月15日發生右側股骨粗隆下骨折，經過1年多復健治療，經醫生評估該骨折處已癒合，遂於112年7月16日拔除骨髓內釘，術後醫囑宜休養1個月，原告於同年7月24日、7月31日術後回診拆線後，右側股骨已康復痊癒，後亦無相關求診紀錄，而原告因112年9月1日發生系爭事故而右髖挫傷疼痛才於同年9月4日至天晟醫院求診。另原告前次向被告申請意外系爭醫療保險係因原告112年5月9日左膝內側半月板撕裂，左膝與右髖兩者部位相差甚遠，何以認定為同一事故。此外，原告另有投保訴外人全球人壽保險契約，全球人壽保險契約其中一附約為傷害保險醫療保險，與被告系爭醫療保險同為給付意外醫療，全球人壽保險契約於原告送件申請理賠系爭事故後，審核診斷書及病歷資料便依約給付原告保險金，同樣情形下，被告卻拒絕理賠，且蓄意將原告111年5月右側股骨粗隆下骨折事故連結至系爭事故，藉以規避給付系爭醫療保險保險金100,000元，實為不合理之拒賠等語。

　㈣並聲明：被告應給付原告100,000元，及自112年12月26日起至清償日止，按年息10%計算之利息

二、被告答辯略以：

　㈠原告曾因「右側骨頭缺血性壞死」、「右側股骨粗隆下骨折」、「右膝內側半月板撕裂」、「左膝內側半月板撕裂」於111年3月31日、111年5月15日、112年1月8日及112年4月1日先後住院在天晟醫院進行5次手術治療，而原告依系爭醫療保險向被告請領系爭醫療保險保險金，被告已依約給付保險金，且已達理賠上限。而若導致被保險人死亡或受傷原因有兩個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。今原告主張於112年9月1日發生系爭事故，並於112年12月7日住院進行系爭手術，再向被告請求給付系爭醫療保險保險金，系爭事故應屬111年5月15日原告摔倒骨折後續治療之「同一次傷害」。

　㈡原告原於111年5月15日已摔倒致「右側股骨粗隆下骨折」，並於同年5月16日起至同年月17日在天晟醫院住院施作「骨髓內固釘術」，嗣經天晟醫院診斷原告右側股骨粗隆下骨折術後已癒合，安排於112年7月16至同年月19日住院施作「骨內固定物拔除術」，醫囑載明後續門診追蹤治療、宜休養1個月。另原告接受骨內固定物拔除術，術後傷口仍須持續照護並控制發炎反應，傷口癒合後形成疤痕也將因肌肉或關節運動牽扯致疤痕增大、變寬，甚至產生疤痕攀縮須再接受手術治療。今原告右髖於短期內實施多達3次手術，並使用「AMNIOGEN羊膜異體移植物」、「維骨適膝關節腔滑液替代物」控制發炎反應、減少疤痕組織生成，以降低組織沾黏機率及促進軟組織癒合，佐以門診追蹤治療骨內固定物拔除所衍生之組織沾黏及發炎等情況，顯見原告111年5月15日摔倒骨折之傷勢迄至112年7月31日仍在繼續治療，且右髖部位反覆住院手術及門診治療應為原告同年12月7日接受系爭手術之主力近因。故被告認原告雖於112年9月1日發生系爭事故施作系爭手術，仍是基於111年5月15日意外摔倒骨折所致，屬同一次傷害事故。

　㈢而被告顧問醫師判定原告施作系爭手術，係因原告過往多次右側髖部手術致肌腱黏連及疤痕攀縮，應屬111年5月15日意外摔倒骨折之後續治療。原告於111年5月15日進行骨折手術後若未進行關節活動訓練，將衍生後續筋膜沾黏之情形，且術後傷口若靠近關節，疤痕未妥善照顧，則有可能影響關節活動。此外，疤痕形成一般而言傷口深度越深，產生的疤痕越明顯，肥厚性疤痕為難以消除發炎反應之疤痕，由於關節傷口總是被拉扯，所以每次都會出現發炎反應，而發炎反應也不易消退，通常發炎反應需要1至5年才能完全消退，若肥厚性疤痕不治癒或治癒效果不佳，纖維會逐漸積聚病變而僵硬致關節活動受限，即稱為「疤痕攣縮」。本件原告於112年9月1日發生系爭事故，至112年12月7日進行系爭手術僅歷時3個月，且系爭事故未造成骨折、骨裂或須縫合之開放性傷口，僅為鈍性直接打擊於身體所致非開放性傷害即挫傷，實難僅憑系爭事故認原告身體於短期內形成肥厚性疤痕及肌腱沾黏，更達到須手術修復之嚴重程度。

　㈣又原告雖提出天晟醫院112年12月8日所作之診斷證明書，該診斷證明書僅謂「右髖挫傷張肌闊筋膜沾黏和疤痕攀縮」，並未分析原告過往歷次手術對右側髖部之影響，更未提及骨釘取出後傷口復原之情況，原告無法證明系爭事故致原告右側髖部挫傷與嗣後右髖張肌闊筋膜沾黏及疤痕攀縮等情形。被告為求慎重，又再委請另一骨科外部顧問醫生判斷原告系爭事故通常不會造成右髖挫傷張肌闊筋膜沾黏和疤痕攀縮，依臨床經驗有關跌倒傷害即挫傷不會造成傷口攀縮病況，足證原告主張與一般醫療常規有違，難認可採。是以，原告提出天晟醫院112年12月8日診斷證明書向被告請求給付系爭醫療保險之保險金100,000元，顯無理由等語。

　㈤並聲明：原告之訴駁回。

三、得心證之理由：

  ㈠原告於109年9月10日向被告投保元大人壽幸扶一世雙重照護終身保險主約、元大人壽傷害保險附約、元大人壽新意外傷害醫療保險附約、元大人壽享有心住院醫療健康保險附約等保險契約，其中元大人壽新意外傷害醫療保險附約即系爭醫療保險，保險金額為100,000元；原告於112年12月7日在天晟醫院進行肌腱黏連分離術及一般瘢痕攀縮鬆弛術治療之系爭手術，暨原告曾於112年5月4日因左膝內側半月板撕裂，於112年5月5日至天晟醫院進行關節鏡半月板部分切除術等情，有系爭醫療保險契約、要保書、歷次保險事故、天晟醫院112年5月6日診斷證明書等在卷可稽（見本院卷第17頁、第75頁至第89頁），兩造均不爭執（見本院卷第188頁至第189頁），可信為真正。

　㈡按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文，該條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。而意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因（最高法院101年度台上字第1897號、94年度台上字第1816號、臺灣高等法院111年度保險上字第32號、臺灣高等法院臺南分院111年度保險上更一字第1號、保險上易字第6號、臺灣高等法院高雄分院112年度保險上易字第8號、110年度保險上字第1號判決意旨參照）。次按契約，乃當事人本其自主意思所為之法律行為，基於私法自治及契約自由原則，不僅為當事人紛爭之行為規範，亦係法院於訴訟之裁判規範（最高法院112年度台上字第2407號、第1748號、第1707號判決意旨參照）。而依民法第98條規定解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為判斷之基礎（最高法院113年度台上字第409號判決意旨參照）。解釋契約，須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院113年度台上字第511號、第374號、第128號判決意旨參照）。　

　㈢經查，依系爭醫療保險契約第4條第2項：「前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的『每次實支實付傷害醫療保險金限額』」（見本院卷第76頁）約定內容觀之，被告就原告之同一次傷害醫療保險金給付，應不得超過系爭醫療保險之保險金額甚明。又被告就原告本件請求給付保險金乙節，辯稱原告曾因右側骨頭缺血性壞死、右側股骨粗隆下骨折、右膝內側半月板撕裂、左膝內側半月板撕裂等傷害，分別於111年3月31日、111年5月15日、112年1月8日及112年4月1日在天晟醫院進行手術治療，而原告依系爭醫療保險向被告請領保險金，被告已依約給付，且已達理賠上限等語（見本院卷第40頁），並提出要保書、歷次保險事故、天晟醫院診斷證明書、住院醫療費用收據、門診資料、病歷摘要等資料為憑（見本院卷第81頁至第145頁），原告均不爭執（見本院卷第189頁）。而被告復辯稱：原告施作系爭手術，係因原告過往多次右側髖部手術致肌腱黏連及疤痕攀縮，屬111年5月15日意外摔倒骨折之後續治療。原告於111年5月15日進行骨折手術後若未進行關節活動訓練，將衍生後續筋膜沾黏之情形，且術後傷口若靠近關節，疤痕未妥善照顧，則有可能影響關節活動；此外，疤痕形成一般而言傷口深度越深，產生的疤痕越明顯，肥厚性疤痕為難以消除發炎反應之疤痕，由於關節傷口總是被拉扯，所以每次都會出現發炎反應，而發炎反應也不易消退，通常發炎反應需要1至5年才能完全消退，若肥厚性疤痕不治癒或治癒效果不佳，纖維會逐漸積聚病變而僵硬致關節活動受限，即稱為「疤痕攣縮」；本件原告於112年9月1日發生系爭事故，至112年12月7日進行系爭手術僅歷時3個月，且系爭事故未造成骨折、骨裂或須縫合之開放性傷口，僅為鈍性直接打擊於身體所致非開放性傷害即挫傷，實難僅憑系爭事故認原告身體於短期內形成肥厚性疤痕及肌腱沾黏，更達到須手術修復之嚴重程度等語（見本院卷第41頁至第42頁）。並提出衛教資料、112年12月29日理賠醫師審查表、113年6月4日醫師審查表附卷佐證（見本院卷第67頁至第74頁、第137頁、第183頁），原告亦不爭執（見本院卷第189頁）。準此，依前開說明，被告辯稱系爭事故應屬111年5月15日原告摔倒骨折後續治療之「同一次傷害」等語，應可憑採。則被告前已依系爭醫療保險給付保險金，且已達理賠上限，則原告再依系爭醫療保險向被告請領系爭醫療保險之保險金云云，於法即屬無據，不應准許。　　

四、綜上所述，原告請求被告應給付100,000元，及自112年12月26日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦及證據方法，核與判決結果不生影響，無再予一一論述之必要，附此說明。　　

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　8 　　月　　13　　日

                  臺北簡易庭    法  官  詹慶堂

計算書：

項　　　　目             金　額（新臺幣）　　備    註

第一審裁判費   　 　　   1,110元

合　　　　計　　　       1,110元

上列正本係照原本作成。

如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　8 　　月　　13　　日

                                書記官  潘美靜