114年度北保險小字第1號

原      告  黃佐元  

被      告  富邦產物保險股份有限公司

法定代理人  許金泉  

訴訟代理人  林奕彰  

            陳昱銘  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年5月28日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。

一、原告起訴主張略以：原告與被告間存有保險契約（保單號碼：0000-00CH1HJ12420，下稱保險契約）。原告於民國112年6月26日因在家自主訓練致左肩部受傷合併肩關節沾黏囊炎，住院治療後依保險契約向被告提出理賠申請，獲得保險金新臺幣（下同）109,200元。原告又於112年10月19日因左手施力不當扭到及拉傷，致左肩部受傷合併肩關節沾黏囊炎與左肩關節障害，再次依保險契約向被告申請理賠，被告卻認原告2次意外受傷為1次意外事故，故原告2次住院治療之保險金理賠受到最高15萬元之額度限制，最終就原告第2次意外受傷僅給付保險金40,800元。然原告2次受傷治療相距近6個月，雖為同一部位傷害，卻屬再次受傷、再次手術治療，不得因此認為係同一次傷害，被告應依保險契約再給付原告第2次意外受傷住院治療之保險金68,400元等語。並聲明：被告應給付原告68,400元，及自112年12月1日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。

二、被告則以：原告先後2次受傷，係同一事故造成等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。

三、得心證之理由：

　　原告主張二造間存有保險契約，其因112年6月26日意外受傷住院治療獲得保險金109,200元、因112年10月19日意外受傷住院治療獲得保險金40,800元等語，為被告所不爭執，堪信為真正。原告主張其先後2次意外受傷係不同次傷害等語，為被告否認，並以上詞置辯，經查：

　㈠按本公司就被保險人於保險期間內因遭受主保險契約所約定之意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經登記合格之醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付「實支實付醫療保險金」。前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」，二造間傷害保險傷害醫療保險給付實支實付型附加條款第1條第1項前段、第2項約定甚明。從而原告如欲主張第2次與第1次意外受傷住院治療之保險金不得合併計算，自應證明第2次與第1次意外所受傷害二者間並無關聯。

　㈡原告就此應證事實，提出三軍總醫院松山分院附設民眾診療服務處114年4月7日診斷證明書1紙為證（見本院卷第57頁），其上記載略以：「症狀：112年6月左肩受傷後導致沾黏囊炎術後已復原。112年11月主訴長期在家，意外親子互動左肩受傷導致再度受傷合併肩關節障礙疾患與沾黏囊炎」、「診斷：左肩部受傷合併再度肩關節沾黏囊炎與左肩關節障礙疾患(與112年6月左肩治療非同次醫療行為)」、「治療經過及處置意見：0000000入院接受左肩關節授動手術（病況需求）因為長期糖尿病容易導致關節發炎沾黏可能致使無法自行修復癒合復原（病況需要）手術中使用自費材料技術費用可以增加肩關節復原修復與肩關節活動範圍提升」等語，由診斷證明書所載可得認定者僅有原告於112年6月、112年11月接受之治療非為同次醫療行為，至於2次分別治療之傷害間有無關聯，則未見明示，尚難憑此診斷證明書認原告主張為實。

　㈢再者被告提出財團法人金融消費評議中心113年評字第946號評議書1份（見本院卷第45至53頁），評議書判斷理由欄㈢記載經諮詢評議中心專業醫療顧問後，意見略以：「經查三總松山分院出院病歷摘要，原告於首次住院治療前半年即有左肩關節相關症狀，且原告共病第一型糖尿病及痛風性關節炎，三總松山分院骨科於112年11月14日所出具之診斷證明書亦載明112年11月13日至112年11月15日的再次住院治療，其病況需求為長期糖尿病容易導致關節發炎沾黏可能無法自行修復癒合復原。言下之意係指原告再次住院手術的前導因子，為前次手術後因癒合不良而導致同一左肩關節未痊癒時再度受傷之故。綜上，原告於112年10月19日因『左肩部受傷合併肩關節沾黏囊炎與左肩關節障害』住院接受治療，仍屬於『112年6月26日至28日住院時之傷勢』之延續治療」等語，足見經專業醫師檢視原告第2次住院接受治療之病歷後，認原告該次治療之傷勢係第1次（即112年6月26日）受傷後未癒之傷害。

　㈣據此，依原告所提事證，尚難認其先後所受傷害間並無相關，自無從准其主張。

四、綜上所述，原告依保險契約法律關係，請求被告給付68,400元，及自112年12月1日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，二造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果，不生影響，爰不一一論列，併此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文第2項所示。　　

中　　華　　民　　國　　114 　年　　6 　　月　　11　　日

　　　　　　　　　臺北簡易庭　法　官　江宗祐

以上正本證明與原本無異。

如不服本判決，須以違背法令為理由，應於判決送達後20日內向

本庭（臺北市○○○路○段000巷0號）提出上訴狀。（須按他造

當事人之人數附繕本）。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　6 　　月　　11　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　高秋芬　　　　　　　　　　　　　

　　　計　　算　　書

項　　目　　　　　　　　　　金　額（新台幣）　　　備　註

第一審裁判費　　　　　　　　1,000元

合　　　　計　　　　　　　　1,000元

一、民事訴訟法第436條之24第2項：

　　對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為

　　理由，不得為之。

二、民事訴訟法第436條之25：

　　上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：

　　㈠原判決所違背之法令及其具體內容。

　　㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。