114年度北保險小字第44號

原      告  陳天運  

被      告  美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司

法定代理人  曾增成  

訴訟代理人  潘正芬律師

複 代理 人  葉家瑄律師

上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國115年6月22日言詞辯論終結，本院判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟伍佰元由原告負擔。

一、本判決依民事訴訟法第436條之23準用同法第434條第1項規定，合併記載事實及理由要領，其中兩造主張之事實及聲明均引用兩造之書狀及本件歷次言詞辯論筆錄。

二、得心證之理由：

㈠、本件原告以其個人為被保險人，投保被告之安達產物團體傷害保險【附加傷害醫療保險附加條款（實支實付（甲型）傷害醫療保險金、日額型（乙型）傷害醫療保險金、門診日額津貼附加條款等，下稱系爭保險契約】。又訴外人蔣克芳於保險期間內之113年7月29日晚間7時46分許，手攜垃圾袋步行至臺北市內湖區東湖路與東湖路119巷口，於行人號誌為綠燈時，未行走在斑馬線上，隨人群由南往北穿越東湖路，適原告騎乘車牌號碼000-0000號普通重型機車，沿東湖路由東向西駛來，見前方轉為紅燈號誌，緩慢駛入東湖路121號前方之機車停等區，因見蔣克芳未行走在斑馬線上而不滿，出言阻止，雙方發生爭執，蔣克芳竟基於傷害之犯意，以腳踢原告之右大腿，致原告受有右大腿挫傷並腫脹面積109公分之傷害（下稱系爭傷害）。原告因系爭傷害就診，向被告申請傷害醫療保險金，經被告賠付新臺幣（下同）25,120元。又原告於113年7月31日起至林威廷身心精神科診所及三軍總醫院就診，經醫師診斷患有壓力適應障礙合併焦慮症狀、失眠症、非特定的創傷和壓力相關適應症，且於三軍總醫院住院治療四次共97日。嗣向被告請求支付於身心精神科就醫之傷害住院醫療保險金共97,850元，遭被告拒絕等事實，有系爭保險契約、保險金給付通知書、被告理賠退件通知單、林威廷身心精神科診所診斷證明書及醫療費用收據、三軍總醫院診斷證明書及醫療費用收據等件在卷可稽，且為兩造所不爭，堪信為真。惟原告主張其係因於113年7月29日發生上開意外事故（下稱系爭事故）導致身心受創，而自113年7月31日起陸續至林威廷身心精神科診所及三軍總醫院就診，並經醫師診斷住院接受治療，被告應給付醫療保險金97,850元等情，為被告所否認，並辯稱：本件係團體意外傷害保險，係指意外直接造成身體傷害，而非意外事故導致精神疾病產生，此部分係屬疾病範圍，並非傷害。原告所患有壓力適應障礙合併焦慮症狀、失眠症、非特定的創傷和壓力相關適應症等症狀，不符合意外傷害定義，且與系爭事故無因果關係，亦無住院治療之必要。每家保險公司條款不同，並不確定其他保險公司之理賠標準等語。

㈡、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文；又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求，最高法院17年上字第917號判例可資參照。又按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。又系爭保險契約第2條約定：本契約所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故；附加條款甲型第2條約定：被保險人於本附加條款有效期間内遭受主契約第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以内，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付「實支實付型（甲型）傷害醫療保險金」。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每次實支實付型（甲型）傷害醫療保險金限額」。被保險人不以全民健康保險之保險對象身份診療；或前往不具有全民健康保險之醫院或診所診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之70%給付，惟同一次傷害給付總額仍以「每次實支實付型（甲型）傷害醫療保險金限額」為限。」；系爭保險契約傷害醫療附加條款日額型（乙型）第2條約定：被保險人於本附加條款有效期間内遭受主契約第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以内，經登記合格的醫院治療者，本公司就其住院日數，給付保險單所記載的「傷害醫療保險金日額」。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。前項每次傷害給付日數不得超過九十日。及系爭保險契約門診日額附加條款第1條約定：「本公司就被保險人於本附加條款有效期間内，因遭受主保險契約保險範圍約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以内，經登記合格的醫院或診所之醫師門診治療者，本公司就每次門診按本附加條款所約定之保險金額給付「意外傷害門診日額津貼保險金」。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。前項保險金之給付每日門診限一次，同一保險事故之給付次數最多以十次為限，於保險期間内累計賠償次數以二十次為限。是故，系爭保險契約保險金之給付，以原告於保險契約有效期間內發生意外傷害為前提，所謂意外傷害，依約則係指非由疾病引起之外來突發事故。故依舉證責任分配原則，原告自應就其患有壓力適應障礙合併焦慮症狀、失眠症、非特定的創傷和壓力相關適應症等症狀係於保險期間因意外傷害事故所致為舉證。

㈢、原告雖主張其因遭路人蔣克芳違規衝出穿越雙黃線驚嚇及暴力攻擊受傷，因此事故發生後引起持續性恐慌害怕、失眠、焦慮、食慾不振、冒汗、過度緊張、情緒障礙等症狀，並提出診斷證明書、病歷表為憑。惟觀諸原告提出之診斷證明書僅記載原告患有壓力適應障礙合併焦慮症狀、失眠症、非特定的創傷和壓力相關適應症等症狀，而於林威廷身心精神科診所病歷表上係記載原告主訴其騎乘機車時，路人違規突然橫穿馬路，他當時嚇一跳，他停下摩托車問路人為何不走人行道，然後路人踢他一腳，他雖然有報警，但仍感到緊張和焦慮；於三軍總醫院病歷摘要之病史亦記載其於113年7月9日騎車時被嚇到兩次（闖紅燈、之後被攻擊），並主訴其焦慮、躁動、重現創傷經歷、迴避、過度警覺、恐慌、食慾下降、失眠、注意力不集中等症狀，然上開病歷資料上之記載均係基於原告自行陳述其因路人闖紅燈、被路人攻擊所生之身心狀態，醫師係依原告陳述之身心狀態予以治療，並無醫師診治其身心狀態確係因路人闖紅燈、被路人攻擊而致生壓力適應障礙合併焦慮症狀、失眠症、非特定的創傷和壓力相關適應症等症狀之判斷，則上開診斷證明書及病歷資料均僅能證明原告有因上開症狀就醫治療，尚難認原告患有上開症狀即係因系爭事故所致。

㈣、再者，原告前對訴外人蔣克芳因上開傷害案件提起告訴，經臺灣士林地方檢察署檢察官（下稱士林地檢檢察官）提起公訴，並經臺灣士林地方法院（下稱士林地院）114年度審簡字第1069號判決判處蔣克芳犯傷害罪，處罰金1萬元，士林地檢檢察官以量刑過輕為由不服提起上訴。嗣經士林地院114年度簡上字第339號案件承審法官勘驗案發地點於案發時之監視器畫面之結果：告訴人（即本件原告）騎乘機車沿東湖路遠處而來，此時東湖路119巷口兩側之人群已開始徒步向人行道前進。蔣克芳自畫面中東湖路119巷口右側出現，欲穿越馬路，但並未走在人行道之上。此時告訴人所騎乘之機車已明顯減速，尚未抵達畫面中東湖路上之機車停等區。蔣克芳徒步跨越雙黃線後，欲穿過東湖路上之機車停等區，此時告訴人騎乘機車緩慢前行，準備進入機車停等區。告訴人之機車緩慢進入機車停等區時，蔣克芳已在原告之左側，接著告訴人與蔣克芳發生口角爭執。蔣克芳繞至告訴人右側，並以右腳踢告訴人之右大腿一下。告訴人下車並走向蔣克芳欲與蔣克芳理論，接著告訴人與蔣克芳發生肢體衝突。適有員警巡邏經過此地，經發現後，向前制止蔣克芳與告訴人，並將二人分開等情，並認定告訴人尚在遠處時，穿越東湖路之人行道早已轉為綠燈，且蔣克芳雖未走在人行道上，亦無告訴人所述之快速奔跑情況，告訴人所指其因蔣克芳違規之舉而緊急煞車，導致受到驚嚇云云，與監視器畫面明顯不符。又畫面中亦可見告訴人因蔣克芳違規穿越雙黃線後，即與蔣克芳發生口角爭執，蔣克芳未能壓抑情緒，繞至告訴人右側以腳踹踢告訴人之右大腿，告訴人旋即下車與蔣克芳理論並有肢體衝突，亦徵並無告訴人所指蔣克芳係自後方快步追上，在告訴人毫無防備下，以偷襲方式踹踢告訴人之右大腿之情況。準此，告訴人指稱因蔣克芳之前揭違規行為與踹踢行為而造成驚嚇，均不足採，而難以證明告訴人於本件事發後經醫生診斷之「壓力適應症、焦慮症、失眠症等」精神方面症狀，與蔣克芳之傷害行為間具有相當因果關係，告訴人所指自身精神方面之症狀，諸此常見於現代人而與壓力、年齡、環境等因素有所相關之症狀、反應，是否與本件蔣克芳犯行有必然之關聯，亦非無疑，而駁回檢察官之上訴等情，有上開刑事判決可稽。亦徵原告主張其因系爭意外事故發生致引起壓力適應障礙合併焦慮症狀、失眠症、非特定的創傷和壓力相關適應症等症狀，難認可採。

㈤、原告另提出財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）評議書主張其係因系爭意外事故引起壓力適應障礙合併焦慮症狀、失眠症、非特定的創傷和壓力相關適應症等症狀，且其以同一事故向他保險公司申請理賠亦獲理賠等。惟本件為獨立之民事訴訟，法院基於解釋契約、認定事實及適用法律之職權行使，本於調查所得，自為獨立之事實認定及裁判，並不受財團法人金融消費評議中心評議見解之拘束。而各保險公司理賠標準本非一致，各有寬嚴，自無從以其他家保險公司准予原告之理賠申請即可逕認原告主張其所患壓力適應障礙合併焦慮症狀、失眠症、非特定的創傷和壓力相關適應症即係系爭意外傷害事故所引起。此外，原告未再提出其他證據證明其壓力適應障礙合併焦慮症狀、失眠症、非特定的創傷和壓力相關適應症等症狀係意外傷害事故所引起，本院自無從為原告有利之認定。

三、綜上所述，原告既無法證明其患有壓力適應障礙合併焦慮症狀、失眠症、非特定的創傷和壓力相關適應症等症狀係因意外傷害事故所致，被告自無依系爭保險契約給付保險金之義務。從而，原告主張依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付97,850元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息（見本院115年6月22日言詞辯論筆錄），為無理由，應予駁回。

四、本件事證臻明確，兩造其餘之攻擊、防禦方法及舉證，核對本件判斷不生影響，爰不一一論述，併此敘明。　　

五、本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。　　

中　　華　　民　　國　　115 　年　　7 　　月　　15　　日

　　　　　　　　　臺灣臺北地方法院臺北簡易庭

　　　　　　　　　　　　　　　法　官　李宜娟

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

項　　　　目　　　　　　 金　額（新臺幣）　　　　備　註

第一審裁判費　 　 　　　 1,500元

合　　　　計　　　　　　 1,500元

附錄：

一、民事訴訟法第436條之24第2項：

　　對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為

　　理由，不得為之。

二、民事訴訟法第436條之25：

　　上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：

　　㈠原判決所違背之法令及其具體內容。

　　㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。

三、民事訴訟法第436條之32條第2項：

　　第438條至第445條、第448條至第450條、第454條、第455條

　　、第459條、第462條、第463條、第468條、第469條第1款至

　　第5款、第471條至第473條及第475條第1項之規定，於小額

　　事件之上訴程序準用之。