114年度北保險簡字第27號

原      告  陳怡佩

被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁

訴訟代理人  劉煌基律師

複  代理人  林心瀅律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年6月20日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣2,280元由原告負擔。

一、原告主張：原告於民國111年10月4日向被告公司投保『遠雄人壽安心康富醫療健康保險附約』（下稱系爭契約），於同年11月7日配合被告健檢，經被告公司同意承保，嗣原告於懷孕38週時因胎位不正，於112年4月10日至桃園禾馨婦幼診所剖腹生產，故請求被告應依約給付保險金，然被告拒不給付，為此，起訴請求被告給付保險金。並聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）158,720元。 

二、被告則以：　

㈠被告否認有給付保險金義務。本件前經原告向財團法人金融消費評議中心（下稱金消中心）申請評議，經該中心做成評議決定，認定「就申請人（即原告）之請求尚難為有利之認定」，堪認本件原告之請求確無理由。查原告就本訟爭事件所涉相同爭議，經金消中心審酌兩造所提出之證據資料後，做出評議決定為「就申請人（即原告）之請求尚難為有利之認定」，此有金消中心112年評字第2892號評議書在卷可參。復由評議書所認定之理由觀之，係認為「依現有禾馨桃園婦幼診所診斷證明書等資料，申請人（即原告）於112年4月10日接受剖腹生產妊娠38週，回推可能之最後月經時間約為111年7月17日，而後附111年11月8日第2次產檢記載：申請人當時為妊娠16+1週亦符合推算週數，申請人於投保前確實已在妊娠中（約妊娠11週），屬投保時已有外表可見之徵象，客觀上申請人不得諉為不知之情況。」並因此認本件原告之主張為無理由，不應准許。金消中心係由金融監督管理委員會擬定金融消費者保護法後，由中央政府捐助成立之機構，其設立宗旨係為保護金融消費者權益、增進金融消費者對市場之信心及促進金融市場健全發展，是而金消中心對於金融消費爭議事件，當係以客觀公正之第三方單位，秉持專業以及以保障消費者權益為目的做出評議決定，而金消中心做成之評議決定固然無拘束法院之效力，惟由該機構做成決議之方式及過程，堪可認所做成之評議決定具有相當程度之可信性與公平性，而可做為參考依據。且金消中心申請評議依照原告提供之病歷資料並經由專業醫師依照醫療專業知識進行檢視與判斷，認定原告於向被告公司投保前早已在妊娠中，且妊娠週數已達11週，實屬被保險人於投保時於客觀上已有外表可見之徵象而不能諉為不知之情況，而屬保險法第127條保險人毋庸負擔理賠責任之法定事由，是而被告婉拒理賠，核屬正當有據。

㈡保險法第127條明文規定，被保險人於投保時已在疾病或妊娠中，保險人就因此所生之疾病或分娩，不負給付保險金之責任，乃係為維持保險制度之基本原則，不容恣意破壞。按保險法第127條定有明文。該條立法理由謂：「健康保險關係國民健康，社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被保險人對於保險費之負擔。」保險法第127條規定，保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。其立法意旨乃在防止發生被保險人帶病投保之道德危險。而保險實務上有所謂等待期間（或稱觀察期間）約款，即約定保險人對於訂約後一定期間內所罹患疾病，不負給付保險金責任。此項約款係為避免健康保險契約生效後，於保險人及被保險人均不知情之情況下，因疾病潛伏、症狀不明顯、發現不易等因素，令保險人承作危險實已發生、不符承保要件而持續有效之保單，致保費收入與保險金支出失衡，及違反保險為最大善意契約原則，核與前揭規定之立法意旨不相違背，原則上應承認其效力。按保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責。而被保險人是否知悉疾病，只須其已知悉有該方面之疾病為已足，並不以確切知悉醫學上之病症名稱或業經醫師診斷確定為必要。另保險法第127條規定，保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對該項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，至於所謂被保險人已在疾病中者，是指客觀上被保險人不能諉為不知，且已有外表可見的徵象之情況。是由上開實務一貫穩定見解，堪可認定保險法第127條之規定，係為維持並確保保險制度中關於對價平衡原則、誠信原則及最大善意契約原則之基本要件，核屬維持保險制度能長期穩定運作之重要要件，故而被保險人於訂立保險契約時，若已在疾病或妊娠狀態中，雖不因此影響保險契約之效力，但保險人對於是項於投保時客觀上既存之疾病或妊娠所致生之事故，即不負給付保險金之責任，此項規定同時亦可避免藉由保險制度獲取不法或不正利益之道德危險；此外，參諸上開實務見解亦可知，保險法第127條所謂「已在疾病或妊娠情況中」就被保險人是否知悉疾病存在，僅須其客觀上已知悉有該方面之疾病或病徵為已足，並不須主觀上確切知悉所罹患病症在醫學上之病症名稱或經醫師診斷確診為必要。本件原告於訂立保險契約時已在妊娠狀態中，且屬客觀上已有可見徵象而不得諉為不知之情形，故有保險法第127條之適用，被告不負給付保險金之責任。

㈢原告主張伊於111年10月4日向被告公司投保，投保時並不知悉自己已懷孕，後於112年4月10日於禾馨診所因胎位不正剖腹生產，屬契約約定之保險事故發生云云。然依照禾馨桃園婦幼診所開具之診斷證明書記載，原告係於112年4月10日於該院「妊娠38週」合併胎位不正，住院剖腹生產，是依此客觀記錄推算，原告112年4月10日剖腹生產當日妊娠38週即266日（計算式：38週*7日），反推原告受孕日應為111年7月19日，若此，則原告於投保時妊娠已78日（約11週），依照醫學實務常理認知，女性妊娠達11週時，除生理期延遲超過2個月之明顯徵象，亦通常會伴有疲倦、噁心、嘔吐、厭食、乳房脹、痛、口味改變、胃口突然增大、體重明顯增加或減少等顯著可自覺之生理變化，實難謂為不知。此外，再審酌原告妊娠當時為32歲成年女性，應具有相當程度且足夠之智識，足以判斷自身身體、生理現象之變化，且妊娠11週之週數非小，依照衛生福利部之衛教資訊，懷孕8週左右即可由產檢院所領取孕婦健康手冊，可知依照醫學常規分析認定，女性在妊娠週數達8週時外表已具有可見之徵象，生理上亦有不同於孕前之變化，並應開始依照孕婦健康手冊之建議與時程進行產前檢查。而原告於訂立保險契約時妊娠週數已11週，客觀上對於已妊娠之事實不得諉為不知，原告於投保時既已在妊娠狀態中，則嗣後因該妊娠所生之住院及手術，自不在兩造所簽訂保險契約之承保範圍內，依保險法第127條規定，被告不負給付保險金之責任。故本件原告所請為無理由，不應准許。

㈣並聲明：原告之訴暨假執行之聲請均駁回。如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。　　　

三、本院得心證之理由

㈠原告起訴上情，業經被告不爭執原告於110年10月4日以自己為要保人及被保險人，向被告公司投保系爭契約，並經被告公司同意承保，又原告於112年4月10日，因妊娠38週合併胎位不正（斜位），於禾馨桃園婦幼診所剖腹生產並住院5日等事實。然被告否認其應給付原告上開保險金，並已以前詞置辯。

㈡衡之一般保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定。且為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則。解釋保險契約時，自應就前揭保險制度之目的、保險契約善意及誠信之要求、道德危險之預防、社會安全之確保、締約時保險人願承擔風險之範圍等因素斟酌，合先敘明。查：被告不爭執兩造間有系爭契約存在，但以：原告投保時業已懷孕為由，抗辯依保險法第127條規定，被告不負給付責任等節。然按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對該項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條固定有明文，該規定所稱「已在疾病或妊娠情況中者」，於保險人未能就疾病之診療結果舉證時，應係指保險人應舉證證明該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知情形而言。亦即，保險法第127條所定之「保險人已在疾病或妊娠情況中者」，除為客觀要件外，是否亦具主觀要件之性質，即是否尚須「被保險人主觀不可推諉不知」方符合該條規定，論者不一。惟依該條文義解釋，該法文顯然並未加諸此一主觀要件之限制，參酌立法理由，所考量者在於參與保險制度之全體被保險人保費負擔，而非純就單一被保險人主觀上之善、惡意與否。再者，依保險之對價平衡原則，保險人就保費之估計，應在於保險事故危險之發生機率，並不包含被保險人是否為善、惡意此一情狀在內，此本為現代保險制度係射倖性所為之原理設計。準此，保險法第127條規定，不應以「被保險人不可推諉為不知」為免責要件，該實務見解之「被保險人不可推諉為不知」僅為在難以認定「投保時已在疾病情況中」要件時，雙方依舉證責任分配之判斷標準。則保險法第127條規定意在防止發生被保險人帶病投保之違反保險意旨之道德危險。而我國實務見解關於該條之疾病固有：所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況。本件未有證據資料顯示於投保時，已有明顯之症狀足使知悉罹患疾病等語（參照最高法院90年度台上字第89號民事裁定、95年度台上字第359號裁判意旨），但均非就本件相關之妊娠事實所為之見解，而係針對常有潛伏期、前期高風險病變，縱具最初可能徵兆未必得聯想之疾病。 據此，被保險人於投保健康保險時，縱然不知其妊娠之發生，保險人仍可援引該條而就投保前已生之妊娠不負給付保險金之責任（臺灣高等法院臺南分院108年度保險上易字第3號民事判決意旨參照）。

㈢原告對其投保系爭契約時，事實上業有妊娠存在嗣並生產，並無爭執。且經推測斯時約為11週又2日（自111年7月17日計算至同年10月4日）。雖主張其於投保時己身不知情，但原告縱然於投保之初有主觀上誤認或不知其妊娠發生之情事，於投保時非出於惡意取得保險款項之給付，但保險人之被告仍可援引該條，而就投保前已生之妊娠事實，不負給付保險金之責任。乃因本件原告妊娠之情況，係於系爭契約投保前即已存在，並無事實認定上之爭執，保險人之被告自不負給付保險金額之責任，原告就其主觀可諉不知為要件之辯解，誠如前述，於法理上，尚有誤會，難以憑採。

㈣況且，衡諸一般醫學常理，早期妊娠雖外觀不易有可見之跡象，然孕婦除數月無月經外，可能尚會有早孕時期之噁心、孕吐、疲憊等早期妊娠症狀，被告於投保時，懷孕至少已經11週有餘，一般而言，當時胎兒已有一定之身長、重量，部分器官已發育、四肢可在羊水中自由活動如：翻身、握拳、伸懶腰等動作。孕婦可能會感受到身體變化，例如：體重增加、腰圍變粗、皮膚狀況改變等，原先早孕反應也可能開始減輕，則已有生產經驗之原告是否毫無察覺異狀，確非全無疑義。但依保險法第127條規定：保險契約訂立時，被保險人已在妊娠情況中，保險人對是項分娩，依法不負給付保險金額之責任，被保險人縱主張其投保時有尚未明確知悉自己妊娠情形、並非惡意投保，依前所述，在足以認定保險契約訂立時被保險人已在疾病或妊娠情況中之狀況，均已非尚應考量之因素，又依民事訴訟法第277條之規定，原告如主張其他對其有利之事實，亦應由原告舉證其特殊情事，始稱適法。查：原告推測發生妊娠之時間為110年7月，其後至111年11月8日至禾馨婦產科診所就診前均無任何婦產科就診紀錄，已經本院調閱中央健保署原告健保申報記錄明細表在卷可按，被告僅又爭執原告恐有非健保之自費產檢云云，顯屬臆度，並無可據。但原告所表示因其親自哺乳，經期向不規則，以至於投保時，不知自身業已懷孕一節，縱非絕無可能，衡以，懷孕生產乃一般人之人生大事，甚難想像懷疑懷孕時即可預測將來保險給付糾紛，甘冒延誤檢查風險，而蓄意將首次產檢延後情形，縱認原告主張其因生產後哺乳、經期不順而不知妊娠，遲至要保後就診始知懷孕等情，但依現有資料，認為原告投保時已在妊娠情況中之事證明確。又本院則依前述資料論斷，並不受金融評議中心評議決定之拘束，併此說明。

四、綜上所述，原告起訴請求被告依系爭契約應給付原告保險金

　　共158,720元，為無理由，無從准許。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦及證據方法，核與判決結果不生影響，被告聲請調閱之金融評議中心評議結果亦無法拘束本院，且無調查必要，無再一一論述之必要，附此說明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　

中　　華　　民　　國　　114 　年　　7 　　月　　10　　日

　　　　　　　　　臺北簡易庭　法　官　徐千惠

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○區○○○路0段000巷0號）提出上訴狀，並按他造當事人之人數附繕本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　7 　　月　　10　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳玉瓊

訴訟費用計算書

項　　　　目　　　　　　 金 　額（新臺幣）　　　 備註

第一審裁判費　　　　　　　　　　2,280元

合　　　　計　　　　　　　　　　2,280元