114年度北保險簡字第48號

原      告  陳○○（真實姓名、住所詳附件）

法定代理人  謝○婷（真實姓名、住所詳附件）

被      告  國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  熊明河

訴訟代理人  陳明緯

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年12月24日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、按行政機關及司法機關所製作必須公開之文書，除前項第3款或其他法律特別規定之情形外，亦不得揭露足以識別前項兒童及少年身分之資訊，兒童及少年福利與權益保障法第69條第2項定有明文。查本件原告陳○○為民國000年0月生，為未滿12歲之兒童，揆諸前開規定，本院製作必須公開之判決書，即不得揭露足以識別原告陳○○身分之資訊（含法定代理人及關係人姓名、住所等資料），而僅以附件對照方式提供予兩造，合先敘明。

二、原告起訴主張略以：原告為被保險人，前向被告投保新呵護久久殘廢照護終身保險，保單始期自107年6月28日起，保險金額40,000元，保單號碼0000000000（下稱系爭保單）。嗣原告經臺大醫院診斷為自閉症、注意力不足過動障礙，醫師囑言欄並記載屬中樞神經系統機能障礙，學習能力較同儕低下，目前接受治療中，宜安排諮詢輔助教學。原告因上開疾病，向被告依系爭保單第12條第1項約定請求給付第7等級之失能保險金384,000元，惟被告僅按系爭保險契約附表依第1-1-5項次給付第11級失能保險金48,000元與遲延利息592元，爰依保險契約之法律關係請求等語，並聲明：被告應給付原告336,000元。

三、被告則以：系爭保險契約於000年0月0日生效，被告僅對等待期間發生後即契約生效日起持續有效30日以後之107年7月7日起發生之疾病有給付保險金之責任，而原告所罹患之自閉症等疾病屬於先天疾病，並非系爭保險契約生肖日後始發生的疾病，不符合系爭保險契約第2條第1項關於疾病之定義，被告係體恤原告病況從寬給付第11級保險金，無從推認原告符合給付保險金之要件。再者，原告現未滿12歲，其所罹患自閉症等疾病仍可透過治療與學校教育改難，無從認定符合保險契約附表第1-1-4項次失能程度，原告請求按第7等級失能給付保險金，難認有據等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。

四、得心證之理由：

(一)原告主張其為系爭保單之被保險人，且系爭保單第12條第1項、附表一失能程度與保險金給付表第1-1-4項次分別約定：「被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害致成附表一所列第一級至第十一級失能（註：原『殘廢』用語均已改為『失能』）程度之一者，本公司按本契約保險單上所記載之保險金額的二十四倍為準，依附表一所列比例計算給付失能保險金」、「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者，失能等級7，給付比率40%」（下稱系爭約款）等情，有系爭保單在卷可稽（卷第65-81、127-134頁），且為被告所不爭執，堪以認定。

(二)按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。民事訴訟法第277條前段亦有明文。是原告主張原告之體況該當系爭保單前開約定之給付要件，自應對於原告有中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下之情形負舉證責任，如不能舉證證明，即無該保險金給付之請求權存在。經查：　　

 1、原告於112年4月26日提出臺大醫院112年3月15日診斷證明書向被告申請依系爭約款理賠，經被告依系爭保單附表一失能程度與保險金給付表第1-1-5項次之失能等級11、給付比例5%給付失能保險金48,000元及利息592元予原告，有診斷證明書、理賠給付明細可查（卷第83-85頁），而依上開診斷證明書所載診斷為自閉症、注意力不足過動障礙，並醫囑記載屬中樞神經系統機能障礙，學習能力較同儕低下，目前接受治療中，宜安排資源輔導教學等語，經本院函詢臺大醫院關於原告之病況，據覆略稱：原告之自閉症與注意力不足過動症屬先天因素造成，應持續治療，一般而言，雖自閉症相關症狀之長期病程相對穩定不變，但考量原告目前年齡未滿12足歲，尚難稱目前症狀已固定。依病歷資料，原告之自閉症無合併極重度智能障礙與磁振造影檢查顯示之不可復原症狀。原告未接受勞動能力評估，且因年齡尚輕，尚難認定其勞動能力是否較一般明顯低下，繼續治療或接受教育有部分改善之可能，惟考量⑴自閉症相關症狀之長期病程相對穩定不變、⑵原告於112年施作之心理衡鑑顯示智力為邊緣程度智能（本院112/02/22心理衡鑑報告：全量表智商＝74）、⑶原告於111年取得之身心障礙手冊整體心理社會功能為中度障礙（本院111/03/18身心障礙手冊評估）等因素，且考量自閉症者長期就業之困難，其於成年後之勞動表現較一般人而言仍有差異等語（卷第161-163頁），足見原告因年齡尚未滿12歲，尚難認定其勞動能力是否較一般人明顯低下，則是否符合系爭約款之失能等級7之認定，已非無疑。

 2、再者，參酌經金融監督管理委員會備查之中華民國人壽保險商業同業公會所報之「自閉症患者失能程度理賠審核參考指引」(下稱自閉症失能理賠參考指引，卷第135-140頁），就自閉症若合併有癲癇、智能障礙、發育遲緩、語言障礙等症狀，可兼認定符合失能等級表中的中樞神經系統機能障礙，可依據被保險人年齡及症狀就個案進行審定，其中7歲至未滿15歲之被保險人，如經醫師診斷其症狀及能力發展合併其他醫學上不可復原之症狀，例如：極重度智能障礙，或提供磁振造影(MRI)檢查報告腦部有不可回復之傷害等，可依個案實際狀況參照失能給付表1-1-3至1-1-5進行審定等情，而依上開臺大醫院診斷證明及函覆資料，可知原告智力雖為邊緣程度智能，但並無合併極重度智能障礙與磁振造影檢查顯示之不可復原症狀，則被告審定後依失能給付表1-1-5之失能程度「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動」，失能等級11給付保險金，無悖於上開自閉症失能理賠參考指引，亦符合原告目前經臺大醫院診斷之自閉症、注意力不足過動障礙病況。是原告主張其病況該當失能給付表第1-1-4項次約定之給付要件，尚非可採。

五、綜上所述，原告依系爭保單第12條第1項、保險金給付表第1-1-4項次之約定，請求被告給付失能等級7與失能等級11之保險金差額336,000元，為無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　

中　　華　　民　　國　　115 　年　　1 　　月　　7 　　日

　　　　　　　　　臺北簡易庭　法　官　蔡玉雪

以上為正本係照原本作成。

如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭提出上訴狀，並按他造當事人之人數附繕本；如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　1 　　月　　9 　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　黃馨慧