114年度北保險簡字第71號

原      告  黃亮宗  

訴訟代理人  黃麗珠  

被      告  美商安達產物保險股份有限公司

法定代理人  曾增成  

訴訟代理人  潘正芬律師

            張愷芯律師

複代理人    葉家瑄律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國115年5月5日言詞辯論終結，本院判決如下︰

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、原告主張：原告向被告投保安達產物意外傷害人身保險（下稱系爭意外傷害險），於民國114年4月19日，因工作搬鐵模不慎讓其掉落，導致原告腳趾流血不止（下稱系爭意外事故），緊急至臺北市立聯合醫院和平院區（下稱和平醫院）急診縫合腳趾傷口。原告日常工作無礙，但114年4月19日受傷後開始行走困難疼痛異常。原告在114年4月19日急診時只見眼前腳趾血流不止尚不知自己脊椎椎間盤破裂，以為痛是因腳趾受傷關係，當日急診只對腳趾治療，未作其他診斷。114年4月23日是急診後第一次回門診複診，骨科吳醫生對原告行走困難不曾提到「腰椎脊椎滑落症」。114年4月23日神經外科張醫生有門診便再掛號，但張醫生114年4月30日看檢查報告，亦都未提到「腰椎脊椎滑落症」，僅表示最好開刀治療，但手術費用龐大原告無力支付，欲保守治療改至復健科打止痛針，但復健科陳醫生表示止痛針無法持續一直打，原告已行走困難需考慮開刀治療。原告於114年6月11日開刀，出院114年6月19日再經門診至114年7月17日確認原告術後狀況良好。故診斷書的日期由114年4月19日至114年7月17日，將原告於骨科就診日期及手術狀況簡述明白，證實原告傷勢是脊椎椎間盤破裂。原告依據兩造間之保險契約條款計算被告應賠付之金額方式如下：㈠系爭意外傷害險住院醫療日額給付傷害保險附加條款新臺幣（下同）20,000元（計算式：住院10天，2,000×10＝2,0000）；㈡系爭意外傷害險住院慰問金傷害保險附加條款3,000元（計算式：意外傷害一次應付慰問金：3,000×1＝3,000）；㈢系爭意外傷害險醫療保險給付（實支實付）傷害保險附加條款100,000元，因原告是低收入戶，政府補助門診費用，故無門診收據，僅有開刀的醫療費用159,232元，依據保險契約條款僅能賠償100,000元。綜上，被告總計應賠償金額共123,000元（計算式：20,000+3,000+100,000＝123,000）。並聲明：被告應理賠原告123,000元。

二、被告則以：被告承保原告之系爭意外傷害險，原告主張其因114年4月19日之系爭意外事故，導致脊椎椎間盤破裂合併神經壓迫，並據此向被告請求住院等相關理賠，則原告就「系爭意外事故」與「椎間盤破裂」二者間具有相當因果關係之事實，依法應負舉證責任。惟原告於114年4月19日系爭事故發生當日前往和平醫院急診就醫，當時之診斷證明書記載之傷勢為「左側大腳趾裂傷」，未有任何關於脊椎、椎間盤、腰部或背部之傷害記載或主訴，足見系爭事故所直接造成之傷害，應僅限於左腳趾之撕裂傷。原告於事故發生近兩個月後（114年6月10日至19日）因「腰椎脊椎滑脫症」住院手術之醫療費用，惟腰椎滑脫或椎間盤破裂多為長期姿勢不良、勞損或退化性病變所致，與單一之外力撞擊或跌倒未必有直接關聯，原告未能證明系爭意外事故與其後續之「椎間盤破裂」病症間具有醫學上之相當因果關係，被告依法不負給付責任等語置辯。並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保免為假執行。

三、兩造不爭執之事實：

　㈠原告向被告投保系爭意外傷害險，第二條保險範圍約定：「被保險人（即原告）於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時，本公司（即被告）依照本契約的約定，給付保險金。」。　　　

　㈡原告於114年4月19日發生系爭意外事故。

四、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。所謂舉證係指就爭訟事實提出足供法院對其所主張者為有利認定之證據而言，若所舉證據，不能對其爭訟事實為相當之證明，自無從認定其主張為真正。又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917號判決參照）。本件原告主張其「腰椎脊椎滑落症」、「脊椎椎間盤破裂」係因114年4月19日發生系爭意外事故所造成之傷害，被告應依系爭意外傷害險給付123,000元云云，惟為被告所否認，揆諸前揭說明，應由原告就前揭事實負舉證之責。經查，原告於114年4月19日發生系爭意外事故時至和平醫院就診，當時之診斷病名為「左側大腳趾裂傷未伴有異物伴有趾甲損傷」，有原告提出之和平醫院診斷證明書在卷可稽（見本院卷第15頁），又觀諸和平醫院急診驗傷單及急診病歷之記載「主訴：下肢其他部位腫脹變形，疑似骨折/脫臼【下肢鈍傷】……自訴：鐵模掉下來砸到左腳第一指」（見本院卷第25-31頁），是由原告之主訴及自訴，系爭意外事故除傷及其下肢、左腳外，並未傷及原告之其他部位；而急診護理評估亦僅記載「部位：腿部，類別：撕裂傷，【其他說明】：左腳第一趾」（見本院卷第35頁），急診護理紀錄亦係記載「自訴：鐵模掉下來砸到左腳第一指」（見本院卷第39頁），是均無任何關於脊椎、椎間盤、腰部等傷害之記載或主訴。而原告固於114年4月23日前往和平醫院為脊椎檢查，其後診斷為「腰椎脊椎滑落症」、「腰椎其他退化性脊椎炎」，有原告提出之和平醫院門診病歷在卷可稽（見本院卷第43頁），惟原告於發生系爭意外事故時自訴鐵模掉下來砸到左腳第一指，主訴亦僅下肢其他部位腫脹變形，疑似骨折/脫臼【下肢鈍傷】，而原告於114年4月23日亦有「腰椎其他退化性脊椎炎」之診斷，且其並未提出證據證明「腰椎脊椎滑落症」係由系爭意外事故所造成，故原告

　　主張系爭意外事故造成其「腰椎脊椎滑落症」、「脊椎椎間盤破裂」之傷害，而向被告請求系爭意外傷害險給付123,000元，洵屬無據。

五、綜上所述，原告提起本件訴訟，請求被告給付123,000元，為無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之證據，暨聲請調查之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一詳予論駁，併予敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　 6 　　月　　5　　日

　　　　　　　　　　　　 臺北簡易庭　

　　　　　　　　　　　　　　　法　　　官　郭美杏

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院（臺北市○○○路

0 段000 巷0 號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本

）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　 6　　月　　 5　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書　記　官　林玗倩