臺灣臺北地方法院民事小額判決
115年度北保險小字第8號
原 告 許玉鼎
訴訟代理人 徐秀鳳律師
被 告 富邦產物保險股份有限公司
法定代理人 許金泉
訴訟代理人 許晏庭
複 代理 人 葉伊瑄
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年3月17日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣90,819元，及自民國113年7月21日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
訴訟費用新臺幣2,030元由被告負擔。被告應給付原告之訴訟費用額確定為新臺幣1,500元，及自本判決確定之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。
本判決得假執行。但被告以新臺幣90,819元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。經查，原告起訴時原訴之聲明為「㈠被告應給付原告新臺幣（下同）16萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息；㈡原告願供擔保，請准宣告假執行」；嗣於訴狀送達後減縮聲明為「被告應給付原告9萬819元，及自民國113年7月21日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息」（見本院卷第383頁），核屬減縮應受判決事項之聲明，與法無違，應予准許。
二、又簡易事件因訴之變更或一部撤回，致其訴之全部屬於民事訴訟法第436條之8第1項之範圍者，承辦法官應以裁定改用小額程序，並將該簡易事件報結後改分為小額事件，由原法官依小額程序繼續審理。同一地方法院適用簡易程序審理事件事務分配辦法第7條第3項定有明文。本件原告起訴請求被告給付16萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，訴訟程序進行中減縮為請求被告給付9萬819元，及自113年7月21日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，訴訟標的價額為9萬1,441元（加計算至起訴前一日之利息），而致訴之全部屬於民事訴訟法第436條之8第1項之範圍，爰改依小額訴訟程序，由原法官繼續審理，次為敘明。
貳、實體方面：
一、原告主張：
㈠查原告為車牌號碼000-0000號普通重型機車（下稱系爭機車）車主，前以自己為被保險人，向被告投保富邦產物機車保險，並於原保單屆期前辦理續保（保單號碼：0500第23KVE0000000），保險期間自112年9月24日中午12時起至113年9月24日中午12時止，保單內容包含駕駛人傷害險保險金額5萬元及強制險附加駕駛人傷害險20萬元，並約定：「被保險人於本契約有效期間內駕駛被保險機車遭受交通意外事故，致其身體蒙受傷害所生之醫療費用或所致之失能或死亡者，本公司依照本契約的約定，給付保險金」、「被保險人於本契約有效期限內因駕駛被保險機車遭受交通意外事故時，自事故發生日起一百八十日內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金」、「茲經雙方同意，在要保人加繳保險費後，加保本附加條款，本公司對駕駛人因被保險機車發生汽車交通事故，致駕駛人本人傷害、失能或死亡，且因未牽涉其他依強制汽車責任保險法所定義之汽車，致無法依強制汽車責任保險法申請賠償或補償者(下稱機車單一交通事故)，本公司依照本附加條款之約定，對受益人負賠償之責。」、「被保險機車發生機車單一交通事故，致駕駛人傷害、失能或死亡時，本公司依下列規定給付保險金：…（一）傷害醫療給付」。
㈡原告騎乘系爭機車，於113年6月8日，途經新北市新莊區建中街時，因地面濕滑而連人帶車往左側摔倒，左腳被機車壓傷，後因左腳踝持續疼痛不舒服而前往馬偕紀念醫院就診，其意外發生原因已於理賠申請書記載明確，並補充記載路面有水造成受傷等，復有原告、證人林佩汶證述其過程。準此，原告於保險契約有效期間內發生交通意外傷害，符合保險契約所約定之保險事故，被告應依約給付保險金。而於原告就醫後，馬偕紀念醫院安排原告進行核磁共振檢查，確認原告左腳踝有「新的距骨骨軟骨損傷」，遂進一步安排手術治療，而距骨骨軟骨損傷之成因包含外傷，例如踝部扭傷、骨折等情況，有卷附馬偕紀念醫院114年5月28日、同年6月16日函文可參，足見原告確實因該次交通意外事故造成左腳踝受傷必須接受關節鏡及清創、微骨折等手術治療，被告空口辯稱原告受傷非屬意外，上開手術係治療疾病、或稱原告診斷證明書僅記載左足傷勢並未記載其他擦挫傷而否認為意外所致云云，然均未見其舉證以實其說，亦與上述醫院回函說明不符，其主張顯無可採甚明。又原告因前開意外交通事故支出醫療費用共10萬590元、交通費用5,650元、看護費用6,000元（住院5日，依強制汽車責任保險給付標準第2條第5項規定以每日1200元計算，共6,000元），惟依強制汽車責任保險給付標準，原告就醫療費用部分請求2萬9,169元（病房費3,600元＋膳食費900元＋醫材費2萬元＋部分負擔4,669元＝2萬9,169元）。準此，被告應依原告投保之駕駛人傷害險給付保險金5萬元，及強制險附加駕駛人傷害險給付保險金4萬819元（醫療費用2萬9,169元＋交通費用5,650元＋看護費用6,000元＝4萬819元），以上合計9萬819元，及自113年7月21日起至清償日止按週年利率10％計算之遲延利息等情，爰依兩造間保險契約約定及保險法第5條、第34條、強制汽車責任保險法第25條規定提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告9萬819元，及自113年7月21日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。
二、被告則以：原告主張其於騎樓內側騎乘系爭機車，因地面濕滑自摔後導致損傷，惟系爭事故之發生及經過，自始均為原告片面自述，既無警方或其他第三方備案、亦無其他任何直接或間接事證，縱使原告經具結陳述，亦無法證明原告對於前開事故之陳述是否為真實；而證人林佩汶並未親眼見證事故發生，其所知所聞皆全由原告轉述，證人林佩汶僅能就事後原告的醫療處置及看診經過為說明，其證詞並未能證明損傷為意外事故所致；又假如原告所述為真，系爭機車車身重量至少100公斤以上，原告之左腳被100公斤以上之重物壓砸且稍微往前滑行，必然造成原告左足之擦傷及鈍挫傷，淺層擦傷約須1至2週癒合、鈍挫傷造成的瘀血須只少7日才消退，自原告於6月8日自摔至6月12日就醫，僅間隔4日，然據原告就醫紀錄，其左足踝並未見有任何外傷記載(皮膚磨破、瘀青腫脹等)，再衡諸經驗法則，若系爭事故經過如原告證言所述，機車前車頭左偏倒地、下半身往地面碰撞、跌倒後又稍微向前滑行，造成較堅固之機車前車頭左側蓋板擦傷，原告卻僅有左腳踝輕微破皮出血，無其他部位受傷，衣物完好無損，顯與常理不符。而馬偕醫院函覆僅能說明原告左足踝有新的距骨骨軟骨損傷，其損傷發生之原因、時間不明，且距骨骨軟骨損傷的原因，包括外傷、反覆的壓力及潛在性基因傾向。又本件業經財團法人金融消費評議中心諮詢專業醫療顧問，提供意見略以：「…其手術時的發現為Osteochondritis dissecans，即剝脫性骨軟骨炎，而剝脫性骨軟骨炎的原因為缺血性壞死，通常並不會因兩週前的急性扭擦傷所致，而應係其自身疾病所引起」。復依證人林佩汶及原告證詞，原告既未從事高度勞動工作、亦無運動習慣，而依原告病歷紀錄，原告有左踝脫離性骨軟骨炎10年病史，且又患有左足踝痛風性關節炎，故損傷之成因並非由系爭事故引起之外傷或反覆的壓力，而係原告自身體質或疾病所導致。綜上，實難推論本件損傷即意外事故所致，自不能謂原告已盡證明度減低之舉證責任。又本於契約相對性原則，縱使原告已獲人壽保單理賠，然被告亦不受其他保險公司對於同一事件之判斷所拘束等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
三、得心證之理由：
㈠原告主張其向被告投保系爭機車之車險，保單號碼0500第23KVE0000000（下稱系爭保單），保險期間自112年9月24日中午12時起自113年9月24日中午12時止，原告於113年6月12日前往馬偕醫院骨科門診就診，於同月26日住院、同年月27日行關節鏡及清創、微骨折及軟骨注射植入物手術，同月30日出院後持續骨科門診追蹤治療等情，業據其提出機車保險單、診斷證明書、門診紀錄單、出院病歷摘要單、保單條款影本為證（見本院卷第21至41、111至117頁），堪信為真實。
㈡按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。又本件富邦產物機車駕駛人傷害保險保單條款第3條約定：「被保險人於本契約有效期間內駕駛被保險機車發生交通意外事故，致其身體蒙受傷害所生之醫療費用或所致之失能或死亡者，本公司依照本契約的約定，給付保險金」（見本院卷第126頁）。而按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮能依其要求變更契約之約定，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照）。保險事故發生時，倘受益人不在現場，自難覓得目擊證人，鑒於保險制度具分散風險功能，於狀況不明時，應參酌民事訴訟法第277條但書「依其情形顯失公平」規定，減輕受益人之舉證責任。又意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見；意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。換言之，基於公平原則應減輕受益人之舉證責任；被保險人倘非老化、病死及細菌感染，原則上即應認係意外（最高法院103年度台上字第1465號裁判意旨參照）。再按證人為不可替代之證據方法，如果確係在場聞見待證事實，而其證述又非虛偽者，縱令證人與當事人有親屬、親戚或其他利害關係，其證言亦非不可採信（最高法院106年度台上字第1430號判決意旨參照）。經查：
⒈本件原告主張其於113年6月8日騎乘系爭機車，途經新北市新莊區建中街時，因地面濕滑而連人帶車往左側摔倒，左腳亦遭壓傷，而係騎乘系爭機車發生意外事故等情，雖為被告所否認，然查，就本件意外事故發生之情形，業經原告本人於當事人訊問程序中略以：113年6月8日我出外買東西，騎乘在有屋簷的騎樓下，因為地上濕滑且輪胎抓地力不好，所以車頭往左偏而以左腳著地摔倒，同時左腳也被機車壓住，系爭機車左側蓋有因倒地而擦傷，倒地後很錯愕，我看外傷沒有很嚴重，所以就自己把車扶起來離去沒有報警，回家後我有和我太太說這件事等語為陳述（見本院卷第354頁）；復就事故發生後至後續就醫情形，經原告本人於當事人訊問程序中略以：到家後左腳腳踝內側有說不出的感覺，之後請我太太幫忙掛號，骨科醫師都滿診，於113年6月8日至同年月12日我走路會些許不舒服，看診當日醫師先觀察外觀，於我描述症狀後當日拍X光，之後又進一步行核磁共振檢查，檢查結果就是說要動手術等語（見本院卷第354至355頁），核與證人即原告太太林佩汶到庭具結後陳稱：113年6月8日原告回家後有說在建中街騎車摔倒，只有說騎車滑倒，沒說原因和詳細情形，我有看到其腳踝有擦傷，並用醫藥箱物品幫忙換藥、冰敷，隔天出門有看到系爭機車左前車殼擦損，原告113年6月8日就有和我說左腳走路施力時腳不舒服，但因為我掛號掛不進去，才會拖到6月12日去就診，之後我與原告一同去馬偕醫院看診，當日有拍X光，隔幾日後拍核磁共振，看報告時醫師說原告左腳腳踝有一個新的軟骨跑出來，此為造成原告左腳不舒服的原因，並建議手術消除，當下沒有說原因，也無從解讀發生時間等語（見本院卷第344至345頁）互核相符。是以，原告就其主張其於113年6月8日有生「外來突發」事故之事實乙情，應已為相當之舉證。
⒉復經依兩造聲請，檢附102年度及113年度診斷證明書、113年門診紀錄表及財團法人金融消費評議中心評議書為附件，就本件113年6月診斷證明書所載之病名係外力傷害之新傷或係舊疾、得否判斷存續期間、臨床上主要成因為何等情函詢台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院），經該院以：病人於113年6月12日於門診求治左踝部疼痛，因病人約10年前因踝部距骨骨軟骨缺損手術，遂安排核磁共振檢查，核磁共振檢查發現有新的距骨骨軟骨損傷，遂安排手術治療，新的骨軟骨損傷發生原因不明；距骨骨軟骨損傷之原因可能是多種因素之結合，包括外傷、反覆的壓力及潛在性基因的傾向。外傷包含踝部扭傷、骨折，反覆性壓力包括慢性足踝不穩定，反覆的過度使用，某些人因為基因遺傳的因素易導致距骨骨軟骨缺損等語函覆，此有該院馬院醫骨字第1140003263、1140003777、1140007566號函在卷（見本院卷第221、229、307頁），是本件傷勢依醫學上之理論係存在外來事故所致之可能性，而可認原告就意外傷害之發生，依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者等情已盡證明之責。至被告雖提出財團法人金融消費評議中心評議書，抗辯稱實難推論本件損傷係意外事故所致等語，然本件為獨立之民事訴訟，法院基於解釋契約、認定事實及適用法律之職權行使，本於調查所得，自為獨立之事實認定及裁判，並不受財團法人金融消費評議中心評議見解之拘束。綜上，本件被告即保險人固抗辯稱本件非屬意外，然依其所舉證據，尚難認本件治療確係單純因原告之舊疾所造成，尚不足以為有利被告之認定。
㈢末就本件請求金額及利息起算日部分，兩造均不爭執倘認原告請求有理由時，依兩造間保險契約約定及強制汽車責任保險法及強制汽車責任保險給付標準規定，被告僅就9萬819元及自113年7月21日起至清償日止，按週年利率10％計算之遲延利息負理賠責任乙情（見本院卷第371至372、383至384頁）。從而，原告依兩造間保險契約約定及保險法第5條、第34條、強制汽車責任保險法第25條規定請求被告給付9萬819元，及自113年7月21日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許。
四、綜上所述，原告依兩造間保險契約約定及保險法第5條、第34條、強制汽車責任保險法第25條規定請求被告給付9萬819元，及自113年7月21日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，予准許。
五、本件係就民事訴訟法第436條之8適用小額訴訟程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行。並依同法第436條之23準用第436條第2項，適用同法第392條第2項規定，依職權宣告被告如預供擔保，得免為假執行。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核予判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第91條第3項。並依職權以附錄計算書確定本件訴訟費用額如主文第2項所示（原告減縮請求金額，核屬減縮應受判決事項之聲明，故若原告已繳納第一審裁判費超過前揭訴訟費用所示部分，應由原告自行負擔）。
中 華 民 國 115 年 4 月 9 日
臺北簡易庭 法 官 戴于茜
（計算書）：
項 目 金 額（新臺幣） 備 註
第一審裁判費 1,500元 原告預付
第一審證人旅費 530元 被告預付
合 計 2,030元
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路0段000巷0號）提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 115 年 4 月 10 日
書記官 王宇彤
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
(一)原判決所違背之法令及其具體內容。
(二)依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
三、民事訴訟法第436條之32第2項:第438條至第445條、第448條至第450條、第454條、第455條、第459條、第462條、第463條、第468條、第469條第1款至第5款、第471條至第473條及第475條第1項之規定，於小額事件之上訴程序準用之。