臺灣高等法院民事判決
110年度保險上易字第6號
上 訴 人 全球人壽保險股份有限公司
法定代理人 彭騰德
訴訟代理人 邱培慎律師
被 上訴 人 賴咨頤
訴訟代理人 蕭盛文律師
複 代理 人 孟欣達律師
邱威喬律師
顏宏律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國109年10月15日臺灣新北地方法院109年度保險字第2號第一審判決提起上訴，本院於112年2月8日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原判決廢棄。
被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：伊以自己為要保人及被保險人於民國95年4 月20日向上訴人投保「全球人壽防癌終身健康保險契約」（保險單號碼：0000000000號，下稱系爭契約)。嗣伊於98年10月9日因胸部乳房倍感不適，經亞東紀念醫院（下稱亞東醫院）確診為左側乳房惡性腫瘤，並因罹患惡性腫瘤導致重鬱症，自100年3月24日起至100年4月23日止之期間，在馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）淡水分院住院治療，經上訴人依約給付第一次癌症保險金、癌症住院醫療保險金及癌症出院療養保險金。惟伊因罹患乳癌而情緒崩潰，須長期追蹤治療情緒問題，並自108年6月19日起至同年7月31日、108年10月1日起至同年11月16日等期間（以下分稱第一段、第二段住院期間，合稱系爭住院期間），經醫師診斷罹有「雙極疾患，目前為無精神病特徵之鬱症發作，重度、焦慮症、長期創傷壓力症候群」等癌症引起之併發症，至亞東醫院精神科病房住院治療合計90日，依系爭契約第11條約定，伊自得按實際住院日數，以每日新臺幣（下同）5,000元，請求被上訴人給付癌症住院醫療保險金45萬元，及依第13條約定，以每日1,000元給付癌症出院療養金9萬元。經伊向上訴人申請保險理賠遭拒，爰依系爭契約第11條、第13條約定，求為命：上訴人應給付伊54萬，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算利息之判決。並陳明願供擔保，請准宣告假執行。
二、上訴人則以：伊設計系爭契約及核算保險費率之設計，未將精神疾患列入評估，基於對價衡平原則，且依系爭契約體系解釋，系爭契約第11條、第13條之給付範圍係指因癌症為直接原因住院，或因擴散或移轉致成良性或未明示性質之腫瘤（即此癌症所引起之併發症）而住院，故被上訴人之精神疾病非系爭契約約定之保障範圍。又依被上訴人於馬偕醫院病歷資料所載，其於98年間接受乳癌治療前即罹患憂鬱症，即被上訴人係先罹患憂鬱症後，始罹患乳癌，參酌其於國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）精神醫學部首次診察病歷表、鑑定意見及馬偕醫院病歷資料，被上訴人實乃因與配偶關係問題嚴重、經濟來源、思念已逝父親等個人體質及心理因素等原因罹患憂鬱症，曾經財團法人金融消費評議中心二次評議決定及專業諮詢顧問意見均認被上訴人並未因癌細胞直接侵襲大腦成分或分泌之神經傳導物質造成憂鬱症之精神病理。且依第二段住院之護理紀錄可知，住院原因係因獲悉親戚罹患癌症而引起之精神疾患，故系爭住院期間治療之重鬱症並非乳癌直接引發，非屬爭契約第11條、第13條約定癌症所引起之併發症。復依醫療財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院（下稱和信醫院）回函可知，被上訴人於107年11月間及111年11月14日之追蹤檢查結果均無乳癌復發現象，則其於系爭住院期間因精神疾病所為之住院治療即與乳癌無涉，非乳癌所引起之併發症等語，資為抗辯。
三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，上訴聲明為：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。被上訴人答辯聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項（本院卷一第152至153頁）：
㈠被上訴人以自身為要保人暨被保險人於95年4月20日向上訴人投保系爭契約。又於98年10月9日，因胸部乳房不適，接受粗針穿刺手術，經亞東醫院確診為左側乳房惡性腫瘤，且被上訴人因惡性腫瘤導致重鬱症，自100年3月24日起至同年4月23日止期間，在馬偕醫院淡水分院住院治療，上訴人依系爭契約給付第一次癌症保險金、癌症住院醫療保險金及癌症出院療養保險金，有系爭契約、亞東醫院98年10月16日診斷證明書、馬偕醫院淡水分院100年5月23日乙種診斷證明書、上訴人理賠給付通知書（原審卷第21至45頁）附卷可憑。
㈡被上訴人經亞東醫院甲○○○○診斷罹有「雙極疾患，目前為無精神病特徵之鬱症發作，重度、焦慮症、長期創傷壓力症候群」，而自108年6月19日起至108年7月31日、108年10月1日起至108年11月16日止之系爭住院期間，至該院精神科病房住院治療合計90日，有亞東醫院108年7月30日、108年11月19日診斷證明書（下稱系爭診斷證明書）附卷（原審卷第47頁、本院卷一第139、141頁）及亞東醫院病歷資料可查。
五、被上訴人依系爭契約第11條、第13條約定，請求上訴人給付保險金54萬元本息等情，為上訴人否認，並以前詞置辯。茲就兩造之爭點及本院之判斷，詳述如下：
㈠被上訴人以其為要保人即被保險人，向上訴人投保系爭契約，並在契約有效期間內，於98年10月9日經亞東醫院確診為左側乳房惡性腫瘤，且因惡性腫瘤導致重鬱症，自100年3月24日起至同年4月23日止期間，在馬偕醫院淡水分院住院治療，上訴人曾依系爭契約給付第一次癌症保險金、癌症住院醫療保險金及癌症出院療養保險金等情，為兩造所不爭執（不爭執事項㈠）。被上訴人並主張前於101年、106年、107年、108年間因癌症引起之重鬱症於精神科病房住院治療，經上訴人同意理賠，固提出馬偕醫院診斷證明書、理賠申請書等附卷為證（原證9至12，原審卷第245至259頁），然各次住院是否符合契約約定，本即各自獨立觀之，被上訴人本件請求之系爭住院期間保險給付，業經上訴人拒絕理賠，本件住院治療是否符合系爭契約之約定，並不受前述理賠結果之拘束，合先敘明。
㈡系爭契約第11條約定：「被保險人於本契約保險責任開始後的有效期間內，經診斷確定罹患癌症，並以此癌症或此癌症所引起的併發症為直接原因，經醫院或醫師診斷必須住院治療時，本公司依其實際住院日數按每一投保單位每日新台幣五千元給付該被保險人『癌症住院醫療保險金』。」；第13條約定：「被保險人因第十一條之約定住院治療者，於出院後本公司依其『癌症住院醫療保險金』給付日數，按每一投保單位每日新台幣一千元給付該被保險人『癌症出院療養保險金』。」（原審卷第33頁），被上訴人在系爭住院期間，至亞東醫院精神科病房住院治療合計90日，此為兩造所不爭執（不爭執事項㈡），其主張係因罹患乳癌而引起之重鬱症為直接原因，經醫師診斷需住院治療，符合上開約定云云，並提出系爭診斷證明書等為證，然為上訴人所否認。經查：
⒈被上訴人確診乳癌後，於和信醫院治療乳癌，有被上訴人提出之衛生福利部中央健康保險署（下稱健保署）保險對象門診申報紀錄明細表（科別03、AF）及該署111年2月10日函檢送之被上訴人全民健保醫療費用申報資料（本院卷一第400至456、496至543頁）及和信醫院病歷可查。依和信醫院111年12月7日和院公共字第2022000620號函文所載：被上訴人於98年10月因左側乳癌至該院就診，於98年11月接受左側乳房局部切除術，後於98年12月至99年5月接受化學治療，後續並接受局部乳房放射線治療至99年8月。自99年8月起接受口服抗賀爾蒙藥物（Tamoxifen）治療，期間亦定期接受追蹤檢查，至107年11月之例行追蹤檢查報告顯示無乳癌復發跡象，但須持續口服抗賀爾蒙藥物（Tamoxifen）治療，該藥物治療前後共10年至109年8月結束。被上訴人最近一次於111年11月14日接受定期追蹤檢查，報告顯示乳癌病情穩定，無復發跡象等語（本院卷二第225頁）。可知，被上訴人自99年8月起定期接受乳癌追蹤檢查，至107年11月間及111年11月14日之例行追蹤檢查報告顯示無乳癌復發跡象，即在108年間之系爭住院期間前，被上訴人之乳癌已多年無復發，其雖因重鬱症而經醫師評估有住院必要，然斯時乳癌既未復發，自難認係因乳癌所引起。復參照第二段住院期間之護理紀錄所載：「此次因知悉親戚也罹患癌症便想到自己治療癌症的過程艱辛而感到煩躁、頭痛，想哭卻流不出淚，覺得為什麼自己會生病、為什麼擺脫不了藥物跟和信…。」（本院卷一第143頁），亦顯見第二次住院之原因與其乳癌本身無關。被上訴人主張系爭住院期間係因乳癌所引起的併發症為直接原因，實難採信。
⒉被上訴人提出之系爭診斷證明書中固有記載：「醫囑：病患（即被上訴人）精神科門診就診日期如下：108年5月28日、108年6月4日…108年11月19日來院門診求診。…根據馬偕病歷，病人一開始先知道自己罹患乳癌，之後出現情緒崩潰，後長期追蹤治療情緒問題及乳癌，換言之，此病人之憂鬱症之直接原因為罹患乳癌」等詞（本院卷一第141頁），並經證人即被上訴人主治醫師吳珮全到庭結證稱：系爭診斷證明書是依據馬偕醫院病歷與亞東醫院病程評估起來，被上訴人的病因還是與一開始罹患乳癌後出現情緒崩潰，診斷為躁鬱症，並且因為其病情已經慢性化，建議長期追蹤治療。…因為乳癌造成的憂鬱症，如果是很早期就發現的原位癌，開完刀就不用吃藥，不用追蹤，這樣的憂鬱症大概一、二年可以好，其他級數乳癌引起的憂鬱症的話，大概就是會一輩子需要吃藥。…而第二段住院護理紀錄記載「此次因知悉親戚也罹患癌症」等文字，是因為被上訴人得了乳癌之後，她對癌症相關事情都變的很敏感，所以親戚罹患癌症又讓她聯想到自己得乳癌，因此憂鬱心情又發作，…通常住院除了本身有精神疾病外，急性發作合併自殺意念時，就會安排住院等語（本院卷一第235至239頁）。可知，證人甲○○○○係自108年5月28日起始為被上訴人之診治醫師，距離第一段住院期間之始日108年6月19日，尚未滿1個月。而內容雖記載有參考被上訴人前在馬偕醫院之病歷，然經本院調閱被上訴人之馬偕醫院精神內科之病歷資料，最早於100年3月24日至同年4月23日之出院病歷摘要單中已記載被上訴人之病史「Tracing back to her past history，she had first depressed episode since MK98 before received treatment for breast cancer.This symptoms seemed on and off without complete remission.」（中譯：追蹤她過去病史，首次憂鬱症發病為98年接受乳癌治療前，之後斷續發病病症未達緩解）（馬偕醫院病歷卷第9頁），此後多次出院病歷摘要亦皆有重複該段文字（馬偕醫院病歷卷第43、429、491、547、647、681頁等），足見被上訴人於接受乳癌治療前即已有憂鬱症狀發作，被上訴人提出之原證9至12馬偕醫院診斷證明書中未記載上開病史，而系爭診斷證明書中是否亦忽略上開病史紀錄，非無疑義，自難遽採。況在系爭住院期間前，被上訴人之乳癌已多年未復發，詳如前述，而甲○○○○在製作系爭診斷證明書時，未實際參酌被上訴人於和信醫院追蹤乳癌檢查之病歷紀錄，且被上訴人憂鬱症病史多年，已經慢性病化，其於乳癌治癒多年後之108年6至7月、10至11月間，縱有入住精神病房之必要，亦難認系爭住院期間係屬治療癌症之併發症，自難逕以系爭診斷證明書及證人甲○○○○之證詞為被上訴人有利之認定。
⒊依台大醫院111年7月9日校附醫精字第1114700153號函所載：「精神疾病一般為多重病因之疾病：生物因素、心理因素和社會因素都在疾病的形成及演進裡有直接及交互的作用。精神疾病之所以會發病，與壓力源、個性、個案本身大腦功能、個人壓力因應方式均有所關聯。即使賴員（即被上訴人）在罹患乳癌之前從未看過精神科，亦無從推論其是否在罹患癌症之前並無憂鬱症。」等詞（本院卷二第141頁），可知憂鬱症之成因多端，亦非以精神科之就診時間作為發病時間之認定，故被上訴人提出之健保署保險對象門診申報紀錄明細表中（本院卷一第392至400頁），雖在確診罹患乳癌之前並無精神科就醫紀錄，亦難反推其在罹癌前無憂鬱症情形。並參酌被上訴人在轉入亞東醫院精神科前，最後一次於108年2月13日起至同年3月16日入院馬偕醫院精神內科病房之出院病歷摘要單中尚有記載：「108年2月5日大年初一回嘉義老家時得知親友罹患癌症一事，讓自己聯想起因乳癌接受化療的痛苦過程，情緒焦躁不安…100年曾因為當時男友在外喝酒違反雙方約定，而於男友返家時氣憤而有摔許多東西…自105年父親過世後，個案認為當時自己因生病而無法照顧父親…」等情（馬偕醫院病歷卷第681頁），及被上訴人提出其於台大醫院精神醫學部首次診察病歷表上記載「現病史『希望住院』…家族史：夫妻關係問題嚴重、經濟來源『住院』…『住一天有6000元保險，恐有異常生病行為』」等詞（本院卷一第484至488頁），以及前述第二段住院之護理紀錄等，相互參照，則被上訴人於系爭住院期間之憂鬱症發生原因，不能排除係因其他心理因素、壓力等之關連性。
⒋綜合卷存證據，被上訴人主張系爭住院期間係因乳癌所引起的併發症為直接原因，自難採信，上訴人拒絕給付90日之癌症住院醫療保險金45萬元及癌症出院療養金9萬元，應屬有據。
六、綜上所述，被上訴人依系爭契約第11條、第13條約定，請求上訴人應給付54萬，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為無理由，應予駁回。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審判命上訴人給付，並為假執行之宣告，自有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。自應由本院予以廢棄改判，如主文第二項所示。
七、兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 112 年 2 月 22 日
民事第二庭
審判長法 官 陳容正
法 官 邱 琦
法 官 紀文惠
正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 112 年 2 月 22 日
書記官 李昱蓁