113年度台上字第1030號

上  訴  人  宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  李啓賢       

訴訟代理人  吳嘉恩（具律師資格）

被 上訴 人  江鳳英                             

上列當事人間請求確認保險契約存在事件，上訴人對於中華民國113年1月30日臺灣高等法院臺中分院第二審判決（112年度保險上字第4號），提起上訴，本院判決如下：

原判決廢棄，發回臺灣高等法院臺中分院。

一、本件被上訴人主張：伊以自己為要保人兼被保險人，於民國108年7月14日向上訴人投保宏泰人壽新樂活一生失能照護終身保險主契約、宏泰人壽祝扶180失能照護健康保險附約、宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約、宏泰人壽滿天星豁免保險費附約（乙型）等保險契約（下合稱系爭保險契約），經上訴人於同年9月17日同意投保。嗣伊於同年10月間經診斷有左側乳癌，上訴人於給付醫療保險金後，竟以伊於投保前2個月內曾至進安中醫診所就診、用藥，卻未據實告知為由，於109年6月16日發函解除系爭保險契約。惟伊至進安中醫診所就診係為調理身體，非以治療為目的，並未違反保險法第64條第1項規定之據實說明義務，縱有違反，亦與罹患乳癌間無因果關係，不足以變更或減少上訴人對於危險之估計，上訴人解除系爭保險契約不合法等情。爰求為確認系爭保險契約存在之判決。

二、上訴人則以：被上訴人曾於投保前2個月內於108年6月5日、同年7月10日因貧血至進安中醫診所就診，104年10月26日、107年4月13日於鹿港基督教醫院診療時主訴患有地中海型貧血，104年10月8日、同年10月12日檢驗血紅素數值屬中度貧血範疇，可知其於投保時即明知自己患有貧血。惟於伊書面詢問時，於告知事項第3點「最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥」、第4點「過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥...貧血（再生不良性貧血、地中海型貧血）...」，均勾選「否」，違反保險法第64條第1項規定之據實說明義務，致伊無法評估其投保時之近期體況，足以影響伊對於危險之估計，與其是否罹患特定疾病無涉。伊自得依保險法第64條第2項規定解除系爭保險契約等語，資為抗辯。

三、原審維持第一審所為上訴人敗訴之判決，駁回其上訴，係以：被上訴人以自己為要保人兼被保險人，於108年7月14日向上訴人投保系爭保險契約，經上訴人於同年9月17日同意投保。嗣被上訴人於同年10月間經診斷有左側乳癌，上訴人已給付保險理賠金新臺幣51萬339元。被上訴人於投保前2個月內，曾於108年6月5日、同年7月10日至進安中醫診所就診，經中醫師楊俊卿診斷為貧血、皮膚苔癬，並開立內服藥，確有接受中醫師治療、診療及用藥，顯有隱匿、遺漏或為不實說明告知事項第3點「最近二個月内是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥」之情，已違反據實說明義務。惟縱被上訴人據實告知上情，上訴人亦僅得依該診所之病歷得知其有「頸部苔癬、微貧血」之體況。被上訴人雖曾於104年10月8日、同年月12日檢驗血紅素數值依序為Hb8.9、Hb8.5，屬中度貧血，惟檢測日期距投保時已相隔久遠，復無其投保前近期之血液常規檢測數值，自未能認其於投保時亦有貧血情況。被上訴人固於108年10月、11月間檢測出重度貧血，惟貧血與乳癌之發生並無明顯因果關係，故被上訴人未據實告知，尚不足以變更或減少上訴人對於危險之估計，上訴人內部核保規範不拘束被上訴人，上訴人執是主張如被上訴人據實告知即可能有加費、批註除外、延期承保、拒絕承保之處置云云，非可採信。從而，上訴人依保險法第64條第2項規定解除系爭保險契約為不合法，被上訴人訴請確認兩造間系爭保險契約關係存在，為有理由，應予准許等詞，為其判斷之基礎。

四、按保險法第64條之立法目的乃保險制度中「最大善意」、「對價平衡」及「誠實信用」基本原則之體現，當要保人或被保險人因故意、過失違反據實說明義務，致保險人無法正確估計危險，若要保人或被保險人未告知或不實說明之事項與保險事故發生有相關連而足以變更或減少保險人對於危險之估計時，縱使保險事故已發生，保險人仍得解除契約。又保險人所臚列要保人及被保險人應告知之事項，為保險人檢視被保險人身體狀況、判斷其有無進一步接受體檢之必要，進而決定是否拒絕承保、延期或附條件承保、正常承保，及如予承保其保費金額高低之重要考量因素，故判斷要保人或被保險人違反告知義務是否足以變更或減少保險人對於危險之估計，尚非僅以被保險人所發生特定危險與該應告知事項間之因果關係為斷，尚應斟酌對價平衡、最大善意及誠信原則是否遭到破壞而定。再者，保險法第64條第2項但書所規定之關聯性，在解釋上須考量要保人或被保險人可能心存僥倖，儘量隱瞞應據實說明之事項，致保險人無從憑以作為危險之估計及保險費之計算，圖使原本為保險人所拒絕承保或須加費承保、附條件承保之危險，得以較低之保費、無加註除外之條件獲得承保，一旦事故發生，即令與不實說明事項有關，充其量保險人至多亦僅可解除契約；如果兩者並無關係，被保險人即可達到以較低之保費，從原本須繳更多保費或根本不為保險人所承保之保險中，獲得保險金補償之目的，殊非事理之平。本件被上訴人投保時未依告知事項第3點告知其於前2個月內曾至進安中醫診所就診、用藥，違反據實告知義務，復曾於104年間檢測血紅素數值落入中度貧血範疇等情，為原審認定之事實。而被上訴人108年6、7月間於進安中醫診所就診時係主訴並經診斷患有貧血（見第一審卷第102頁至第105頁），104年10月26日於鹿港基督教醫院就診時主訴其有嚴重貧血（severe anemia）、THalassemia（地中海型貧血），血紅素（Hemoglobin，Hb）檢驗數值則為8.5 g/dL（見第一審卷第109頁），可徵其自104年以來主觀上均認知其患有貧血或地中海型貧血，惟於投保時未據實告知上情，亦未告知其於進安中醫診所之就診情形，上訴人因此未調取該病歷發現其可能患有貧血，致未能進一步調取舊病歷或要求其體檢以供查證確認其近期體況。貧血（含再生不良性貧血、地中海型貧血）既屬上訴人臚列之應告知事項，是被上訴人是否患有該疾病為上訴人決定核保與否及其核保條件之重要因素，上訴人於事實審亦抗辯：如被上訴人投保時據實告知曾因貧血至進安中醫診所就診，其將通知被上訴人進行體檢、提供檢驗報告，並依其檢驗結果參考再保險公司之再保手冊所載標準進行評估，如確有貧血情事，即不得以標準體承保，須以拒保、延期或加費方式處理等語（見第一審卷第499頁以下），是否不足採酌，非無再予研求之餘地。乃原審未遑詳究，遽以貧血與乳癌之發生並無明顯因果關係，認被上訴人雖未據實告知，上訴人仍不得解除系爭保險契約，而為不利上訴人之論斷，自嫌速斷。上訴論旨，指摘原判決違背法令，求予廢棄，非無理由。　　

五、據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第477條第1項、第478條第2項，判決如主文。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　9 　　月　　12　　日

                      最高法院民事第二庭

　　　　                  審判長法官  袁  靜  文

                                法官  張  競  文

                                法官  王  本  源

                                法官  周  群  翔

                                法官  王  怡  雯

本件正本證明與原本無異

                          書　記　官　王  宜  玲

中　　華　　民　　國　　113 　年　　9 　　月　　23　　日