113年度保險字第3號

原      告  簡晴晴  

            林玉敏  

共      同

訴訟代理人  宋英華律師

複代理人    葉育泓律師

被      告  和泰產物保險股份有限公司

法定代理人  蔡伯龍  

訴訟代理人  胡美慧律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年6月17日言詞辯論終結，判決如下：

一、原告之訴駁回。

二、訴訟費用由原告簡晴晴負擔93％，餘由原告連帶負擔。

壹、程序部分

　　按民事訴訟法第255條第1項但書第1款、第2項規定：「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但被告同意者不在此限；被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。」經查，本件原告起訴聲明為：「1.被告應給付原告簡晴晴新臺幣（下同）6,000,000元，及自民國112年1月1日起至清償日止，按年利率10％計算之利息。2.被告應給付原告簡晴晴、林玉敏464,202元，及自民國112年1月1日起至清償日止，按年利率10％計算之利息。」嗣於114年6月17日原告以言詞變更訴之聲明如下述之聲明所示，被告不爭執而為言詞辯論，依上揭規定視為同意變更，是原告訴之變更合於上揭規定，自應准許。

貳、實體部分

一、原告主張：

　㈠訴外人即原告之被繼承人簡嘉源於109年12月23日以自己為要保人暨被保險人，向被告投保全方位保險專案個人傷害保險暨附加條款(下稱系爭保險契約)，保單號碼為T0-000-00000000-00000-IPA，於翌年自動續約，自110年12月23日起至111年12月23日止，其保單內容包含意外身故或失能保險金額為6,000,000元（受益人為簡晴晴）、傷害醫療保險金日額3,000元/天、加護病房日額保險金6,000元/天、出院慰問金2,000/次、出院療養保險金1,500/天、每次實支實付傷害醫療保險金限額150,000元，簡嘉源均有按期繳費，故系爭保險契約應合法成立與生效。

　㈡簡嘉源於111年1月15日在雜貨店中被紙箱劃傷（下稱系爭事故），導致簡嘉源受有右小腿撕裂傷併蜂窩性組織炎之傷勢，簡嘉源隨即至中壢長榮醫院治療傷口，後傷口遭感染，於111年2月3日至12日前往林口長庚醫院急診及住院治療，因傷口持續反覆感染，又於111年3月3日至3月10日前往臺大醫院住院治療，當時簡嘉源主訴右小腿又復發疼痛，有紅熱病兆，初步診斷為皮膚組織發炎，經處方類固醇治療後逐漸改善，並改為口服類固醇，於111年3月10日出院，但簡嘉源出院後，傷口未見好轉，又分別於111年3月21日至4月15日、111年4月27日至5月9日在嘉義大林慈濟醫院住院治療右下肢開放性傷口併蜂窩性組織炎，至111年5月18日因傷口壞死引發敗血症，111年5月25日截肢，後因敗血性休克，病況持續惡化，且多重器官衰竭，於111年8月12日不幸過世。

　㈢簡嘉源死亡結果之主要有效原因係意外遭紙箱劃傷之外來突發事故所致，縱使簡嘉源本身罹有貝塞特氏症，然簡嘉源所罹有貝塞特氏症在未遭紙箱意外劃傷前，通常並不足以導致死亡之結果，必須合併遭紙箱意外劃傷之外來傷害，始足以造成死亡之結果。是依上開說明，簡嘉源遭紙箱意外劃傷而受有右小腿撕裂傷併蜂窩性組織炎之外來傷害與死亡之結果間，有相當因果關係。

　㈣從而，簡嘉源死亡之主要原因為外來突發之割傷事故，自屬意外傷害事故。是原告得依系爭保險契約、保險法第34條第1、2項規定，請求被告給付被保險人簡嘉源身故保險金6,000,000元、醫療、住院等相關費用共424,933元，及自112年1月1日起至清償日止，按年利率10％計算之利息。又醫療、住院等相關費用共424,933元部分，應屬簡嘉源之遺產，且尚未分割，故請求由原告公同共有。

　㈤為此，爰依系爭保險契約、繼承之法律關係，提起本件訴訟等語，並聲明：1.被告應給付原告簡晴晴6,000,000元，及自民國112年1月1日起至清償日止，按年利率10％計算之利息。2.被告應給付464,202元，及自民國112年1月1日起至清償日止，按年利率10％計算之利息予原告公同共有。

二、被告則以：

　㈠原告須就簡嘉源係因系爭事故而發生死亡結果負舉證責任，且依簡嘉源之死亡證明記載死亡原因為敗血性休克，先行原因為貝塞特氏病，簡嘉源之死亡與系爭事故無因果關係可言。又簡嘉源雙肢早有蜂窩性組織炎之病史，其先後在林口長庚、臺大醫院就診已控制病情，其復發是否是紙箱割傷還是自有疾病，亦應由原告舉證。系爭事故後，簡嘉源於111年3月10日從臺大醫院出院時，傷口已逐漸復原。然簡嘉源往生前至嘉義大林慈濟醫院就診，其住院之原因為「雙側小腿腫脹伴右腿部潰傷」，是簡嘉源雙側小腿均有蜂窩性組織炎而非僅是右小腿，可見簡嘉源尚有其他疾病。且簡嘉源往生前之5月19日右腳出現「多處大皰」，此症狀與系爭事故呈單一直線傷口有別，難認與系爭事故有關。

　㈡再者，簡嘉源自2017、2018年多年來均有蜂窩性組織炎，其係因自身貝塞特氏症引發之全身性感染，在111年5月25日簡嘉源實施右膝以上截肢手術後，其情況穩定，其後身體發生多處潰瘍，醫院亦認為貝塞特氏症是潰瘍的潛在原因，故簡嘉源之死亡原因，與系爭保險契約及保險法第131條所指之意外事故不符。

　㈢縱使被保險人簡嘉源111年1月15日因被紙箱割傷就醫，歷經林口長庚醫院及台大醫院治療，業已康復出院，紙箱割傷之外在因素，其因果關係已中斷，後續於大林慈濟之治療，係因自身罹患貝塞特氏症，難謂被保險人之死亡原因與系爭事故有關，原告之請求並無理由等語置辯，並聲明：1.原告之訴駁回。2.如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、本院之判斷：

　㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。又意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責；惟就給付保險金前提之「非由疾病引起」、「外來突發事故」此兩項待證事實，被保險人或受益人仍須證明至使法院之心證到達降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始盡其證明責任，而倘原不負舉證責任之保險人，就同一待證事實已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實之不存在可認有因果關係，足以動搖法院原已形成之心證者，將因該保險人所提出之反證，使待證事實回復至真偽不明之狀態。此際，自仍應由主張該事實存在之被保險人或受益人再為舉證，始得謂已盡其依民事訴訟法第二百七十七條規定之證明行為責任（103年度台上字第612號判決意旨參照）。

　㈢查簡嘉源生前投保系爭保險契約，就意外身故保險金之給付約定為：「被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內身故者，被告應按保險金額給付身故保險金，但超過180日死亡者，受益人若能證明被保險人之死亡與意外傷害具有因果關係，不在此限。」等語，而同契約第2條則約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能、死亡或重大傷燙傷時，本公司依照本契約的約定，給付保險金（第1項）；前項所稱意外傷害事故』，指非由疾病引起之外來突發事故（第2項）」等語（本院卷第85頁）。

　㈣又保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院94年度台上字第1816號判決意旨參照）。

　㈤查簡嘉源於死亡前之111年1月15、15、27、31日及2月1、2日因右小腿撕裂傷併蜂窩性組織炎、貝賽特氏症、高血壓至中壢長榮醫院看診並治療傷口及感染；後又於111年2月3日至林口長庚醫院急診及住院治療右腳傷口感染、貝賽特氏症至111年2月12日出院；於111年3月9日又前往台大醫院治療結締組織疾病、疑似抗磷脂症候群、血清陰性脊椎關節病變、貝賽特氏症，並於111年3月10日出院；於111年3月21日因右側下肢開放性傷口合併蜂窩性組織炎、BEHCET'S病、肋骨骨折前往嘉義大林慈濟醫院住院治療，並於111年4月15日出院；於111年4月27日簡嘉源又因右側下肢蜂窩性組織炎、BEHCET'S病、本態性高血壓、骨質疏鬆症至嘉義大林慈濟醫院住院治療，並於111年5月9日出院；於111年5月18日簡嘉源又因右側下肢壞死性筋膜炎併敗血性休克、BEHCET'S病、十二指腸潰瘍併出血、急性腎衰竭、急性呼吸衰竭至嘉義大林慈濟醫院住院治療，於111年5月25日接受右側下肢膝上截肢，於111年7月20日因敗血性休克進入加護病房，多重器官衰竭於111年8月12日死亡等情，有出中壢長榮醫院、林口長庚醫院、台大醫院、嘉義大林慈濟醫院診斷證明書可佐（本院卷第21-29頁），堪以認定。

　㈥就簡嘉源之死因，依嘉義大林慈濟醫院死亡證明書記載，直接引起死亡之疾病或傷害為「敗血性休克」，引起敗血性休克之原因為「貝賽特氏」症，死亡方式為純粹因疾病或自然老化所引起之「自然死」，是以簡嘉源之死亡結果應與敗血性休克及貝賽特氏症之疾病有關，非意外死亡，而與系爭事故無涉，是被告辯稱系爭事故非致死之原因，尚非無據。依據首揭說明，本件敗血性休克、貝賽特氏症始為造成簡嘉源死亡之主要有效而直接之原因即為其重要之最近因果關係。

　㈦原告固主張簡嘉源雖罹有貝塞特氏症，然簡嘉源貝塞特氏症在未遭紙箱意外劃傷前，通常並不足以導致死亡之結果，必須合併遭紙箱意外劃傷之外來傷害，始足以共同造成死亡之結果，故簡嘉源死亡之主要原因為外來突發之割傷事故，自屬意外傷害事故等語。然蜂窩性組織炎通常為細菌入侵皮膚所導致，如皮膚上有傷口，如慢性潰瘍、香港腳等就容易產生發炎之現象；貝塞特氏症則是一種慢性發炎的全身性疾病，主要是由於體內淋巴細胞、中性白血球、巨噬細胞失調，不正常的過度活躍，造成皮膚粘膜、眼睛發炎破壞，甚至關節、腸胃、神經及心血管系統的影響，常見症狀為反覆性的口腔潰瘍、生殖器周邊潰瘍、虹彩炎。依上可知，貝塞特氏症會導致全身慢性發炎、潰瘍，並有導致蜂窩性組織炎發生之可能。

　㈧依台大醫院簡嘉源之病歷記載「「Hospitalization:2017.2018/10 Bilateral leg cellulitis at Tzuchi hopital Dalin branch.」即簡嘉源在2017.2018年10月曾於大林慈濟醫院治療雙腿蜂窩組織炎（本院卷第227頁），又簡嘉源在110年間右腿亦有蜂窩性組織炎之發生，有中壢長榮醫院之病歷可參（本院卷第241-249頁），足認簡嘉源在系爭事故發生前右腳已因貝塞特氏症而有反覆發生蜂窩性組織炎之情形。後簡嘉源於系爭事故發生後之111年3月3日進入台大醫院治療，台大醫院出院診斷記載「right lower leg wound,suspected inflammation related,suspected secondary inflection,improving」、「History of Behcet’s disease,status post adalimumab and golimumab」等語（本院卷第235頁）即「 右小腿傷口，懷疑與發炎有關，疑似續發性感染，好轉中」、「貝塞特氏症病史，阿達木單抗和戈利木單抗治療後狀態」，可認簡嘉源在台大醫院除治療右小腿傷口外，尚有治療貝塞特氏及其他疾病，且右小腿傷口已逐漸好轉。

　㈨經台大醫院治療後，簡嘉源於111年3月21日再至慈濟大林醫院住院，其經診斷為雙側小腿腫脹伴右腿潰瘍，雙側小腿蜂窩性組織炎，並有嚴重敗血症、感染性休克、貝賽特氏症等，右腳出現多處大皰，此有大林慈濟醫院之病歷可參（本院卷第251-263頁），從而，簡嘉源111年3月21日至慈濟大林醫院治療時，其症狀並非只有右小腿之傷口，尚包含與系爭事故無關之左腿，且左腿亦有發生蜂窩性組織炎之情形，並包含其他感染症狀，簡嘉源右腳則出現「多處大皰」，此與系爭事故之紙箱割傷單一直線傷口有別，是簡嘉源於111年3月21日至嘉義大林慈濟醫院之治療是否與系爭事故有關，並非無疑。

　㈩依簡嘉源先前之病歷可知，其在未發生系爭事故前之106、107年、110年間都有蜂窩性組織炎，且狀況反覆，最主要之原因應為自身貝塞特氏症引發之全身性感染，是縱未發生系爭事故，簡嘉源亦有可能有蜂窩性組織炎之發生，此觀111年3月21日簡嘉源之左腿亦有蜂窩性組織炎至明，是原告主張貝塞特氏症在未遭紙箱意外劃傷前，通常並不足以導致死亡之結果等語，並非可採。從而，客觀上簡嘉源死亡前之蜂窩性組織炎無法排除是自身貝賽特氏症所導致，則本院自無從認定簡嘉源之死亡與系爭事故有關，此觀簡嘉源之死亡證明書記載死亡之先行原因為貝塞特氏，而非蜂窩性組織炎及其他外傷亦明。簡嘉源係因貝塞特氏而導致敗血性休克死亡，要與系爭事故及蜂窩性組織炎無關，復原告未提出其他證據證明系爭事故為簡嘉源死亡結果之主要有效而直接之原因，難謂原告已盡舉證之責，是本院無從認定簡嘉源係因系爭事故而意外死亡，原告主張，自屬無憑。

　準此，簡嘉源並非因系爭事故而意外死亡，則原告依系爭保險契約請求身故保險金6,000,000元及醫療、住院等相關費用共424,933元，均屬無據，應予駁回。

四、原告依系爭保險契約請求被告給付原告如其聲明第1、2項所示，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審酌均與本院前揭判斷無影響，毋庸一一論述，附此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第85條第1項但書、第2項。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　8 　　月　　14　　日

　　　　　　　　 民事第一庭　審判長法　官 魏于傑

　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　許曉微

　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　江碧珊

　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林冠諭