臺灣桃園地方法院小額民事判決
114年度桃保險小字第527號
原 告 劉倢希
被 告 宏泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 李啓賢
訴訟代理人 吳孟益
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年1月12日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣1,500元由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：伊前於民國108年10月12日向被告投保宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約（下稱系爭契約），嗣伊於113年5月9日至同年月11日間因右側膝部挫傷、右膝游離關節之傷勢（下稱系爭傷勢）而住院，經醫師診斷需使用「利奇」細胞基質艾奇沛血球細胞分離組（關節）、Amniogen羊膜異體移植物（羊膜基質）等自費材料（下合稱系爭自費材料），並支出此部分醫療費用新臺幣（下同）95,000元。詎伊依約申請保險理賠，竟遭被告以系爭自費材料不符合醫療常規為由，拒絕此部分給付，爰依系爭契約第10條第5款提起本件訴訟等語，並聲明：被告應給付原告95,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。
二、被告則以：依照醫療常規，並無使用系爭自費材料治療系爭傷勢之必要等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、得心證之理由：
原告主張其於108年10月12日向被告投保系爭契約，且於113年5月9日至同年月11日間因系爭傷勢住院，並使用系爭自費材料治療等情，有系爭契約、診斷證明書、醫療費用收據在卷可稽（見本院卷第7頁至第15頁），且為被告所不爭執（見本院卷第161頁反面至第162頁），自堪信為真實。然被告否認系爭自費材料之使用符合醫療常規，並拒絕此部分之保險金給付，是本件爭點厥為：㈠系爭契約第10條所約定之住院醫療費用保險金之給付，是否必須符合醫療常規？㈡系爭自費項目之使用，是否合乎醫療常規？茲分敘如下：
㈠按一般保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定。且為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則。是以，系爭契約第10條第5款之約定：「被保險人於本附約有效期間內因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付，但其給付金額最高以附表所列其投保計畫之『每次住院醫療費用保險金限額』為限。…五、醫師指示用藥。…」（見本院卷第9頁），所謂「醫師指示用藥」，係指醫師基於其醫療專業，依據當前臨床醫療實務及醫學常規，針對病患病情所為之處方或處置而言，自不及於病患基於個人自身經濟能力所自主選擇之試驗性醫療行為，而顯不合於醫療常規之情形。
㈡經查，本院依聲請就系爭自費項目之使用是否合乎醫療常規乙情送請國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定，其鑑定意見略以：根據學術文獻回顧，現無明確高品質證據支持羊膜用於游離體的治療，亦無明確證據支持PRP（高濃度血小板血漿）用於膝關節游離體的治療，而「利奇」細胞基質艾奇沛血球細胞分離組（關節）其成分則包含玻尿酸、PRP，故判斷系爭自費項目均為病患自主選擇之醫療材料，非符合醫療常規使用等語，有臺大醫院受理院外機關鑑定查詢案件回復意見表可參（見本院卷第126頁）。準此，將系爭自費材料用以治療系爭傷勢欠缺學理上之依據，顯與醫療常規不合，堪認系爭自費項目核屬原告所自主選擇之醫療材料，而非醫師指示用藥，原告自不得以系爭契約第10條第5款請求被告給付保險金，是其上開主張，即屬無據。
四、綜上所述，原告依系爭契約第10條第5款，請求被告給付95,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院斟酌後，認與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。並依同法第436條之19第1項、第91條第3項規定，確定訴訟費用額如主文第2項所示。
中 華 民 國 115 年 2 月 9 日
桃園簡易庭 法 官 郭宇傑
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 115 年 2 月 9 日
書記官 黃怡瑄
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為
理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
三、民事訴訟法第471條第1項：（依同法第436條之32第2項規定
於小額事件之上訴程序準用之）
上訴狀內未表明上訴理由者，上訴人應於提起上訴後20日內
，提出理由書於原第二審法院；未提出者，毌庸命其補正，
由原第二審法院以裁定駁回之。