114年度桃保險簡字第71號

原      告  黃淑華    寄臺北市○○區○○路000號3樓之3

訴訟代理人  張敏雄律師

被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁    寄同上

訴訟代理人  王俊翔律師

複  代理人  葉庭嘉律師

            曾俊倫律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年1月30日言詞辯論終結，判決如下：

一、被告應給付原告新臺幣141,648元，及如附表所示之利息。

二、訴訟費用由被告負擔。

三、本判決得假執行；但被告如以新臺幣141,648元為原告預供擔保，得免為假執行。

一、原告主張：伊於民國108年10月4日以自身為要保人及被保險人，向被告投保主約「遠雄人壽新超好心C型失能照護終身健康保險」（保單號碼：000000000-0）及附約「遠雄人壽康富醫療健康保險附約」（下稱系爭契約）。嗣伊於113年間經診斷為腰椎間盤突出、頸椎間盤突出（下合稱系爭疾病），而分別於同年2月5日、5月6日、5月13日、9月2日、9月16日、12月9日、12月30日接受「高頻熱凝療法（脊椎神經根阻斷術）」之手術治療（下稱系爭手術），為此支出醫療費用共計新臺幣（下同）141,648元，又系爭疾病及系爭手術分別屬系爭契約第2條第1款、第7款約定之「疾病」及「手術」，被告自應依系爭契約第12條第1項約定給付保險金141,648元，爰依系爭契約第12條第1項約定提起本件訴訟等語，並聲明：被告應給付原告141,648元，及如附表所示之利息。

二、被告則以：系爭契約第2條第7款約定之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之「高頻熱凝療法（代碼：83079B）」手術（下稱系爭健保手術），專指「傳統高頻熱凝療法」，系爭手術則為「脈衝式高頻熱凝療法」，與系爭健保手術為不同手術，不屬系爭契約之承保範圍，伊自不負給付保險金之責等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、原告主張其於108年10月4日以自身為要保人及被保險人向被告投保系爭契約，嗣其於113年間經診斷系爭疾病，而分別於同年2月5日、5月6日、5月13日、9月2日、9月16日、12月9日、12月30日接受系爭手術治療，為此支出醫療費用共計141,648元，又系爭疾病屬系爭契約第2條第1款約定之「疾病」等情，業據其提出與所述相符之系爭契約、保險單、診斷證明書、醫療單據為證（見本院卷第7頁至第22頁），且為被告所不爭執（見本院卷第72頁反面），堪信為真實。

四、原告主張系爭手術屬系爭健保手術乙節，為被告所否認，並以前詞置辯，故本件爭點厥為：系爭手術是否屬系爭健保手術？茲論述如下：

　㈠經查，經本院函詢天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院（下稱耕莘醫院）略以：「原告於耕莘醫院接受系爭手術（代碼：83079Z）治療，系爭手術是否為系爭健保手術？耕莘醫院將系爭手術之代碼記載為83079『Z』之原因為何？系爭手術係傳統高頻熱凝療法，抑或脈衝式高頻熱凝療法？系爭手術若屬系爭健保手術，為何由原告自費接受治療？」，該院回函略以：「系爭手術屬脈衝式高頻熱凝療法，即為系爭健保手術（代碼：83079B），系爭手術之手術代碼記載為83079『Z』係本院自費代碼，因系爭健保手術有嚴格的申請條件，需術前審核健保給付，經3個月以上保守治療無效才可申請且不一定核准，病人疼痛無法等待，故本院均採自費診療」等語，此有耕莘醫院114年6月9日耕醫（安）醫事字第1140003445號函、114年8月8日耕醫（安）醫事字第1140005364號函、114年12月29日耕醫（安）醫事字第1140009659號函在卷可查（見本院卷第77頁、第92頁、第193頁）。參以經本院檢附原告之病歷資料、耕莘醫院提供之系爭手術文宣函詢衛生福利部中央健康保險署（下稱健保署）略以：「系爭健保手術是否為手術統稱？是否包含抑或排除『脈衝式高頻熱凝療法』？系爭手術是否屬系爭健保手術？」，健保署回函略以：「醫事服務機構認定符合規定且經事前審查通過者均可向本署申報83079B，原告於耕莘醫院門診執行83079B高頻熱凝療法，未向本署提出事前審查申請且亦未向本署申報，應屬病人自費項目無涉健保給付。至『脈衝式高頻熱凝療法』是否屬系爭健保手術，屬臨床專業範疇，另現行健保支付之診療項目中未有『脈衝式高頻熱凝療法』之名稱。考量本案未涉健保業務權責且涉及醫療臨床專業實務，請循醫療鑑定相關程序辦理。」等語，此有健保署114年7月29日健保北字第1141075552號函、114年11月20日健保北字第1141075597號函附卷為證（見本院卷第90頁、第167頁及反面）。又依健保署上開函文檢附之支付標準查詢明細，申請系爭健保手術之健保給付須具備下列要件：備齊可佐證實施手術必要性之完整病歷、需為中重度慢性疼痛並經藥物或復健等保守療法3個月後未改善、單一部位首次實施前需至少施行1次影像輔助診斷性阻斷2週後症狀未緩解、需符合適應症及治療次數限制等（見本院卷第91頁）。

　㈡綜觀前揭耕莘醫院及健保署函文，可知系爭健保手術須於符合特定要件後由醫療院所向健保署申請事前審查並經核准始能申請健保給付，耕莘醫院因原告疼痛難耐，故未循前揭流程向健保署申請健保給付，而由原告採自費接受系爭手術治療；又系爭手術屬脈衝式高頻熱凝療法，關於其是否為系爭健保手術之爭點，屬臨床專業範疇。本院審酌實際替原告診治並施行系爭手術之耕莘醫院業於前揭函文數度明確表示「系爭手術即為系爭健保手術（代碼：83079B）」等語，並詳盡說明系爭手術之代碼記載為83079Z及原告採自費治療之緣由，已堪信原告主張系爭手術屬系爭健保手術乙節為真實。

　㈢而被告否認上情，無非以上開健保署函文表示現行健保支付之診療項目中未有「脈衝式高頻熱凝療法」之名稱為主要論據（見本院卷第184頁反面），惟上開健保署函文僅係表示現行健保支付之診療項目中未有名為「脈衝式高頻熱凝療法」之項目，尚無從憑此遽認被告所稱系爭健保手術之「高頻熱凝療法」專指「傳統高頻熱凝療法」而排除「脈衝式高頻熱凝療法」一事為真實。況綜酌被告提出之耕莘醫院網站醫學文章（見本院卷第65頁至第66頁）及耕莘醫院函文所附系爭手術文宣（見本院卷第78頁及反面），可知系爭手術之「脈衝式高頻熱凝療法」係進行「神經阻斷」，「傳統高頻熱凝療法」則係進行「神經切斷」，而上開文宣亦已載明「神經阻斷有健保手術碼，且屬手術，但需要術前審核且須復健3個月及疼痛評估6個月極困難」等語，堪認原告主張系爭健保手術之「高頻熱凝療法」僅為手術統稱，而未將系爭手術排除在外乙情尚非無稽。此外，被告復未提出任何反證以動搖本院已形成系爭手術屬系爭健保手術之確信，其所辯自不足採。

五、綜上所述，系爭手術屬系爭健保手術乙節，堪以認定，原告依系爭契約第12條第1項約定，請求被告給付如主文第1項所示，為有理由，應予准許。

六、本件係適用簡易訴訟程序所為被告敗訴判決，依民事訴訟法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告假執行。又被告聲明願供擔保免為假執行之宣告，核無不合，爰酌定相當金額准許之。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院斟酌後，認與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　3 　　月　　6 　　日

　　　　　　　　　桃園簡易庭　法　官  高廷瑋

附表：　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　王帆芝