裁判書系統

114年度橋保險簡字第10號

原      告  鄭煜濤  

訴訟代理人  黃泰翔律師

            蕭意霖律師

            任品叡律師

被      告  凱基人壽保險股份有限公司

法定代理人  王銘陽  

訴訟代理人  林芸律師  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年4月29日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、原告主張略以：原告於民國112年1月19日起向被告(原名：中國人壽股份有限公司，於113年1月1日更名)投保保單號碼N0000000號之「中國人壽安心樂高終身保險」(下稱系爭保險契約)，並附加「中國人壽金康泰住院醫療限額給付健康保險附約」(下稱系爭附約)。嗣原告於112年11月20日因右膝前十字韌帶斷裂、右膝內側半月板損傷、右膝股四頭肌肌腱撕裂傷、右膝內側韌帶撕裂傷等傷勢(下稱系爭保險事故)至義大醫療財團法人義大癌治療醫院(下稱義大癌治療醫院)住院，並於翌日接受右膝關節鏡手術，且因病情需要，使用羊膜粉包覆、玻尿酸注射、高濃度血小板生長因子注射、速原注射及皮膚黏著劑使用，於同年月23日出院，因而支出醫療費用共新臺幣(下同)266,215元。原告遂依系爭保險契約、系爭附約請求被告給付保險金，經被告於113年5月6日收齊申請文件受理在案，然被告竟拒絕理賠其中「"柏薇絲"高濃度血小板血漿分離器20c.c.(下簡稱高濃度血小板)」、「禾伸堂舒健玻尿酸注射液1.2ml(下簡稱玻尿酸注射)」、「羊膜異體移植物"Amniogen" Amniotic Membrane(下簡稱羊膜異體移植物)」部分共189,480元之保險金。高濃度血小板、玻尿酸注射、羊膜異體移植物等既均為原告主治醫師認為原告於手術中有使用之必要，被告自應就此部分費用給付保險金，始與系爭保險契約、保險法第54條第2項規定要求相符。況原告傷勢如何處置，原告之主治醫師本得就其專業性予以判斷，被告尚不得以不具必要性或其他理由拒絕給付保險金。為此，爰依系爭附約第13條、第10條之約定提起本件訴訟。聲明：(一)被告應給付原告189,480元，及自113年5月22日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。(二)願供擔保請准宣告假執行(見本院卷第141頁)。

二、被告則略以：系爭附約第2條約定之住院，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，並非有住院之事實，即符合系爭附約所定危險發生事由，尚需此住院之事實符合必須入住醫院診療，始足當之。而系爭保險事故並無使用高濃度血小板、玻尿酸注射、羊膜異體移植物之必要性，此等治療方式對原告急性創傷是否具有療效且為合理必要之治療，顯非無疑。況本件經國立成功大學醫學院附設醫院(下稱成大醫院)鑑定結果，認原告使用如此大量自費關節填充物，並非醫療常規，是原告依系爭附約第13條約定請求被告給付相關保險金，即無理由等語，資為抗辯。聲明：(一)原告之訴駁回。(二)如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。　　

三、得心證之理由：

（一）原告前向被告投保系爭保險契約、系爭附約，嗣其因系爭保險事故前往義大癌治療醫院住院，接受右膝關節鏡手術，並使用羊膜粉包覆、玻尿酸注射、高濃度血小板生長因子注射、速原注射及皮膚黏著劑，因而支出醫療費用共266,215元。其後原告向被告申請保險理賠，經被告於113年5月6日收訖原告理賠申請文件後，拒絕理賠其中高濃度血小板、玻尿酸注射、羊膜異體移植物部分費用共189,480元之保險金，僅給付83,735元等事實，有保險單、義大癌治療醫院112年11月30日診斷證明書、住院收據副本、理賠審核給付通知書、理賠狀況照會單、理賠結案簽核紀錄在卷可稽(見旗保險簡卷第25頁至第185頁、本院卷第31頁至第68頁、第131頁至第133頁)，此部分之事實均首堪認定。

（二）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。次按保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋，最高法院102年度台上字第2211號判決意旨可資參照。而保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。

　　1.系爭附約第2條約定：「本附約所稱傷害係指被保險人於本附約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。本附約所稱住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，在醫院接受診療者。」第10條約定：「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害接受診療時，本公司依本附約約定給付保險金。」第13條第1款、第5款則分別約定：「被保險人因第10條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。一、醫師指示用藥。五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。」原告就此雖主張其主治醫師認為原告於手術中有使用高濃度血小板、玻尿酸注射、羊膜異體移植物之必要，被告應負給付保險金之義務。然保險契約既為危險共同團體，就系爭附約第13條第1款、第5款所載「醫師指示用藥」、「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」之解釋，自應以具有相同專業醫師於相同情形下，通常會判斷有必要採取此等醫療方式所生之醫療費用，始符保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，否則即有侵害或轉嫁不當風險予危險共同團體之虞。

　　2.本件經本院將原告於義大癌治療醫院就系爭保險事故進行治療之病歷資料，送請國立成功大學醫學院附設醫院，詢問原告使用之高濃度血小板、玻尿酸注射、羊膜異體移植物效用、適應症，及鑑定原告有無使用高濃度血小板、玻尿酸注射、羊膜異體移植物之必要，與醫療常規是否有違。經該院出具鑑定意見略為：高濃度血小板血漿用於促進組織修復；玻尿酸注射用於關節潤滑；羊膜異體移植物用於防止沾黏。該3項自費項目各有其宣稱之療效，然羊膜異體移植物目前證據仍十分稀少，僅可視為試驗性療法，雖然臨床上3項自費項目均有醫師使用，但在同一病人使用如此大量的自費關節填充物，並非醫療常規。又依現有醫學文獻、臨床實務，尚難對原告是否符合使用高濃度血小板、玻尿酸注射、羊膜異體移植物下定論，上開填充物均為非必要、但可能有些微療效然未知之項目，其使用亦無不符合適應症。僅能表示，於同一次手術中大量使用填充物，並非常見臨床使用方式(見本院卷第191頁、第235頁)。足見原告同時於義大癌治療醫院住院自費使用高濃度血小板、玻尿酸注射、羊膜異體移植物等3項填充物並非醫療常規，且高濃度血小板、玻尿酸注射、羊膜異體移植物雖各有其宣稱之療效，惟其療效如何並未可知，而屬非必要之醫療行為。從而，原告使用高濃度血小板、玻尿酸注射、羊膜異體移植物等，依醫療常規判斷，非屬必要處置，客觀上欠缺必要性，自非屬系爭附約之保險範圍。據此，原告請求被告給付此部分保險給付及遲延利息，當屬無據。　

（三）至原告雖主張國立成功大學醫學院附設醫院鑑定意見中認原告使用高濃度血小板、玻尿酸注射、羊膜異體移植物並無不符合適應症之情形，且治療效果各異，亦均有醫師使用。另原告若僅使用1項填充物，為臨床常見之使用方式，認被告應負給付保險金義務，或至少應負給付羊膜異體移植物之費用等情。然原告使用之高濃度血小板、玻尿酸注射、羊膜異體移植物均非必要，已經國立成功大學醫學院附設醫院鑑定明確。而鑑定意見係稱「參考本院醫療常規作法，上開填充物僅擇一使用，並使用1份，目前並無醫學文獻同時使用3項填充物，若僅使用1項，應為臨床常見之使用方式」，其意係指擇一使用填充物為臨床常見使用方式，並非係指原告就系爭保險事故有使用高濃度血小板、玻尿酸注射、羊膜異體移植物之必要。原告所指尚有誤會，併此說明。　　

四、綜上所述，原告請求被告給付如其聲明所示之保險金、遲延利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。　　　　

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，經核與判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　　

中　　華　　民　　國　　115 　年　　5 　　月　　13　　日

　　　　　　　　　橋頭簡易庭　法　　　官  薛博仁

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　5 　　月　　13　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書　記　官　曾小玲